Beantragung Insulinpumpe

BEANTRAGUNG INSULINPUMPE

Beantragung einer Insulinpumpe

Rechtliche Grundlagen

Die Insulinpumpentherapie (CSII) ist eine hoch spezifische und effiziente Diabetestherapie. Auf Grund der Komplexität der Behandlung ist für die Beurteilung, ob für einen individuellen Patienten eine CSII sinnvoll und Erfolg versprechend ist, eine ausführliche medizinische Begründung sowie eine umfassende und lückenlose Dokumentation erforderlich.

Im Jahr 2006 hat der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) erstmals die Insulinpumpentherapie grundsätzlich bewertet. Dies bedeutet, dass die Kosten für eine Insulinpumpe übernommen werden, wenn die entsprechenden Voraussetzungen gegeben sind.

Gleichzeitig wurden einheitliche und standardisierte Abläufe zur Beantragung der Insulinpumpentherapie festgelegt.

An diese Verfahrensabläufe werden sich die Krankenkassen in der Regel halten. Ziel ist eine einheitliche und vereinfachte Abwicklung. Außerdem soll eine qualitätsgesicherte Verlaufskontrolle der Behandlung gewährleistet sein.

„… Unter Berücksichtigung der … Ergebnisse kommt eine Insulinpumpentherapie für ausgewählte Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ 1 aus allen Altersgruppen, deren Stoffwechsel durch eine ICT mit mehrfach täglicher Insulininjektion trotz Ausschöpfung von therapeutischen Möglichkeiten nicht ausreichend gut einstellbar ist, als medizinisch zweckmäßige Versorgung zu Lasten der GKV in Betracht. […] Zum Erreichen der jeweiligen individuellen Therapieziele im Rahmen einer CSII ist unter Berücksichtigung der hier ausgewerteten Studien eine 4–7x tägliche Blutglukose-Selbstkontrolle medizinisch zweckmäßig. […] Aus medizinischer Sicht ist die nachvollziehbare Protokollierung der durchgeführten therapeutischen Maßnahmen durch den Patienten Grundlage der Beratung und Therapieoptimierung durch den behandelnden Diabetologen. Hierzu gehören unter anderem die Dokumentation aller gemessenen Blutzuckerwerte mit Angabe der jeweiligen Uhrzeit, Angabe des Mahlzeitenbolus, Angabe der konsumierten Broteinheiten, einer evtl. erfolgten Basalratenanpassung und von besonderen Ereignissen […].“

(Sozialmedizinische Stellungnahme zur Behandlung des Diabetes mellitus mit Insulinpumpen; April 2006, S. 7f)

Ablauf der Beantragung einer CSII
(Soll-Ablauf nach MDK-Ablaufschema)

Vom Arzt erforderlich

  • Diabetologisch-fachärztliche erweiterte Begründung mit den folgenden Angaben:
    • Größe, aktuelles Gewicht
    • Diabetesdauer und -typ
    • Diabetesbedingte Folgeerkrankungen
    • Datum der letzten strukturierten ICT-Schulung
    • Individuell vereinbarte Therapieziele (u.a. HbA1c, Ziel-BZ)
    • ICT:
      – Konkrete Einstellungsproblematik
      – Maßnahmen zur Problemlösung im Rahmen der ICT
    • Eingesetzte Basalinsuline mit Injektionszeitpunkten
    • Eingesetztes Bolusinsulin
    • BE- und Korrektur-Faktoren, Spritz-Ess-Abstand
    • Letzte 4 HbA1c-Werte unter ICT mit Datum und Normbereich
    • Hypoglykämie-Häufigkeit mit Fremdhilfe unter ICT mit Datum in den letzten 12 Monaten
    • Welche Insulinpumpe soll eingesetzt werden?

Vom Patienten erforderlich:

  • Blutzuckertagebücher der letzten 3 Monate vor CSII mit:
    • BZ-Werten (mit Datum und Uhrzeit)
    • Basal-/Verzögerungsinsulinen (mit Dosis und Uhrzeit) der ICT
    • Bolus-Insulindosis
    • Konsumierten BE/KE
    • „BE-Faktoren“ (wie viele Einheiten Insulin pro KE bzw. BE)
    • Korrekturfaktoren
    • Ziel-Blutzucker
    • Welche Maßnahmen wurden bei welchen Ereignissen (z.B. körperliche Aktivitäten, Krankheit) ergriffen?
    • Azetonmessungen
  • Kopie „Gesundheitspass Diabetes“

Probezeit Insulinpumpentherapie

In der Regel ist eine Probezeit von 3 Monaten notwendig.

Nach der abgeschlossenen Pumpenerprobung ist ein CSII-Verlaufsgutachten erforderlich.
Dazu sind folgende Angaben erforderlich:

Vom Arzt erforderlich:

  • Kurzgutachten: Diabetologisch-fachärztliche Darstellung der Pumpenerprobung
    • Darlegung des Therapieerfolges
    • HbA1c-Wert (Datum und Normbereich)
    • Hypoglykämie-Häufigkeit mit Fremdhilfe unter Pumpentherapie mit Datum

Vom Patienten erforderlich:

  • Blutzucker-Tagebücher der letzten 3 Monate unter CSII mit:
    • Beginn der CSII-Erprobung
    • Basalrateneinstellung
    • BZ-Werte (mit Datum und Uhrzeit)
    • Bolus-Insulindosis
    • Konsumierten BE/KE
    • „BE-Faktoren“ (wie viele Einheiten Insulin pro KE bzw. BE)
    • Korrekturfaktoren
    • Ziel-Blutzucker
    • Welche Maßnahmen wurden bei welchen Ereignissen (z. B. körperliche Aktivitäten, Krankheit) ergriffen?

Falls noch nicht beim Erstgutachten erfolgt, muss die Empfangsbestätigung dem Verlaufsgutachten beigelegt werden.

HINWEIS: Ein verspätet ausgestelltes Erst-Gutachten kann die Ablehnungsquote erhöhen!

Rezeptvorlage MiniMed 640G:

Rezepte für Verbrauchsmaterial

Reimburse-insuling-pump
  • Für die Ermittlung der Zuzahlung muss auf dem Rezept der Bedarfszeitraum angegeben werden. Wird dieser vom Arzt nicht vermerkt, muss ein durchschnittlicher Verbrauch angenommen werden, der evtl. von dem tatsächlichen deutlich abweichen kann.
  • Besprechen Sie mit dem Patienten die Notwendigkeit der Verwendung von Medtronic Originalprodukten. Nur diese gewährleisten den umfassenden Service und eine uneingeschränkte Garantieleistung. Der Patient erkennt diese Originalprodukte an Medtronic-Logo und -Anschrift auf der Verpackung.
  • Das Rezept muss die genauen Bezeichnungen und die Pharmazentralnummer tragen (siehe Beispiel).
Insulin-1

Rezept für Medtronic Insulinpumpe MiniMed® 640G

Insulin-2

Insulinpumpe MiniMed 640G:

  • Artikelnummer mg/dl = MMT-1712
  • Artikelnummer mmol/l = MMT-1711
  • Farben: schwarz

Kostenfreie 24-Stunden-Servicerufnummer 0800-6464633

Sonderfälle bei der Beantragung

Insulinpumpen-Folge-Versorgung

  • Erforderlich: BZ-Tagebuch (mind. 4 Messungen täglich) und Nachweis über Erreichung des Therapieziels
  • Bei defekter Insulinpumpe ist eine Folge-Verordnung unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten möglich
  • Der Nachweis der medizinischen Notwendigkeit ist bei einer funktionsfähigen Insulinpumpe unbedingt notwendig
  • Falls mehrere Basalratenprofile medizinisch notwendig sind, muss vorab ein Versuch der Problembehebung durch Verwendung der temporären Basalrate inkl. Dokumentation erfolgen

Schwangerschaftswunsch bei Typ-1-Diabetikerinnen

  • Wie regulärer Antrag, aber ohne vorherigen Versuch mit Basal-Analogon

Schwangerschaft bei Typ-1-Diabetikerinnen (Vereinfachter Mietantrag)

  • Miete der Insulinpumpe (inkl. Stillperiode)
  • Danach zuerst Ausschöpfung der ICT-Alternativen notwendig, bevor ein erneuter CSII-Antrag erfolgt

Kinder – Vereinfachtes Antragsverfahren bei:

  • Säuglingen und Kleinkindern: CSII ist der primäre Therapiestandard bereits bei der  Erstmanifestation wegen des geringen Insulinbedarfs
  • Basalinsulinbedarf > 10 I.E.: Korrektheit der Therapiedokumentation und die Motivation der Eltern im Gutachten erwähnen

Ältere Diabetiker

  • Eine selbstständige Therapieführung muss gewährleistet sein

Typ-2-Diabetes

  • In Ausnahmefällen bei Typ-2-Diabetes unter Nachweis der medizinischen Notwendigkeit möglich
  • Insulinresistenz (>1.0 – 1.3 I.E./kg KG/Tag): Falls eine Insulinkombination mit Metformin nicht erfolgreich oder kontraindiziert ist
  • Rehabilitation oder stationäre Behandlung, alternativ
  • 4-monatige Leih-CSII
  • Florides diabetisches Fußsyndrom (Wagner-Stadium ≥ 1)
  • Leih-CSII bis zur Abheilung, falls die ICT nicht erfolgreich ist

UNTERSTÜTZUNG DURCH MEDTRONIC DIABETES

Medtronic Diabetes kann für Sie die Abwicklung des Kostenübernahme-Antrags übernehmen.

Die erforderlichen Unterlagen werden in einem verschlossenen Umschlag unter Einhaltung der Datenschutzbestimmungen an den Kostenträger weitergeleitet.

Bei jeder Lieferung einer Insulinpumpe liegen die entsprechenden Unterlagen bei (Umschlag „Informationen für Ihre Insulinpumpe“).

HINWEIS: Bei Fragen können Sie sich jederzeit an die Mitarbeiter des Medtronic Diabetes Service wenden. Sie erreichen die Mitarbeiter von Montag bis Freitag zwischen 9:00 und 17:00 Uhr unter der kostenfreien Rufnummer 0800-6464633.

 

QUELLEN

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