Kostenerstattung CGM

Diabetes

Information CGM Beantragung

Nach dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) am 16. Juni 2016 fällt die kontinuierliche Glukosemessung (CGM) für eine Vielzahl von Patienten in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen. Das Bundesgesundheitsministerium muss innerhalb von zwei Monaten nach der Entscheidung des GBA noch zustimmen, dann ist der Beschluss rechtskräftig. Daraufhin können die Anbieter von rtCGM*-Systemen Verträge mit den verschiedenen Krankenkassen schließen.

GBA-Beschlussfassung vom 16. Juni 2016 sieht folgende Voraussetzungen zur Kostenerstattung eines rtCGM* Systems vor:

  • Diabetes mellitus Erkrankung, die mit einer intensivierten Therapie (z.B. Pen- und Pumpentherapie) behandelt wird
  • Betreuung durch einen Facharzt für Diabetologie oder Endokrinologie
  • Verpflichtende Schulung zur Anwendung des rtCGM-Systems
  • Festlegung eines individuellen Therapieziels zur Stoffwechseloptimierung zwischen Arzt und Patient
  • rtCGM System muss über kontinuierliche Übertragung der Glukosewerte mit Alarmfunktion verfügen
  • der Einsatz des rtCGM-System muss sicherstellen, dass kein Zugriff Dritter auf die personenbezogenen Daten möglich ist
  • keine Probezeit (anders als bei der Pumpentherapie)

CGM Beantragungsprozess

Für die Prüfung einer Kostenübernahme durch die Krankenkasse ist auf jeden Fall ein Rezept notwendig. Rezeptbeispiele für Medtronic rtCGM-Produkte finden Sie weiter unten oder in unserem Download Bereich.

Bitte schick das Rezept an folgende Adresse:
Medtronic GmbH, Geschäftsbereich Diabetes, Postfach 144140639 Meerbusch

Hinweis: Bitte beachten Sie, dass medizinische Unterlagen wie Tagebuch und Gutachten ab 1.1.2017 nicht mehr an Medtronic oder auch die Krankenkasse direkt gesendet werden dürfen. Senden Sie diese Unterlagen erst auf Anforderung der Krankenkasse oder des medizinischen Dienstes an den benannten medizinischen Dienst der Krankenkasse.

Tipp: Am besten bei der jeweiligen Krankenkasse informieren, welche Unterlagen genau erforderlich sind. Es gibt dazu auch schon Hilfestellungen von den einzelnen Verbänden, zum Beispiel vom DDB (Deutscher Diabetiker Bund).

Dokumentation zur Beantragung:

  • Anwender: Diabetes-Tagebuch (Empfehlung Medtronic: 3 Monate analog zur Pumpenbeantragung)
  • Diabetologe: Gutachten: Angaben/Indikationen sind nachvollziehbar dokumentiert und stimmen mit den Unterlagen überein. Therapiemaßnahmen wurden ausgeschöpft, z.B. regelmäßige BZ-Messungen, nächtliche BZ-Messungen, erfolgte Teilnahme an Schulungen (Diabetes/Insulinpumpe/Hypowahrnehmung) sind weniger als ein Jahr zurückliegend.
CGM

Rezept:

Empfehlung Medtronic: zwei Rezepte für die Versorgung für ein Jahr:

  1. CGM Start Guardian Connect mit Monitor (BNDE300STARTGC) oder
    CGM Transmitter-Set Guardian™ Connect (BNDE300TRANSGC) oder
    CGM Transmitter-Set MiniMed 640G (MMT-7775WE) oder
    CGM Transmitter-Set MiniMed Veo (MMT-7774WE)
  2. 1 Jahrespaket Sensoren – Enlite (12 x MMT-7008A)
Rezept

Bei Folgeversorgungen:

*2 zur Fortführung der kontinuierlichen Glukosemessung

 

Stellungnahme der Arbeitsgruppe CGM der AGDT in der Deutschen Diabetesgesellschaft DDG2

Folgende Indikationen werden für die Nutzung von CGM-Systemen als relevant betrachtet:

  • Hypoglykämien
    – häufige schwere Hypoglykämien (mit Notwendigkeit für Fremdhilfe)
    – schwere nächtliche Hypoglykämien
    – nachgewiesene Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen
  • unbefriedigende Stoffwechselkontrolle, wenn trotz Nutzung aller zur Verfügung stehenden Therapieformen (auch CSII), guter Compliance und Ausschluss schwerer psychologisch-psychiatrischer Störungen der angestrebte HbA1c-Wert nicht erreicht wird
  • vor/während Schwangerschaften mit unbefriedigender Stoffwechselkontrolle unter Einsatz konventioneller Therapieformen
  • Notwendigkeit von mehr als 10 Blutzuckermessungen täglich zur Erreichung des angestrebten Stoffwechselkontrollziels

Kontraindikation für den Einsatz von CGM-Systemen

"Als Kontraindikation für den Einsatz von CGM-Systemen werden dagegen betrachtet:

  • keine Bereitschaft zur Intensivierung des Therapieaufwandes, d.h. bei mangelnder Motivation und Compliance
  • Angst vor (oder „Neurotisierung“ durch) technische(n) Systemen und/oder mangelndem Vertrauen dazu
  • Alkohol- und/oder Drogenabusus
  • schwerwiegende psychologische/psychiatrische Probleme, die nicht in gescheiterten Bemühungen um eine verbesserte Stoffwechselkontrolle begründet sind (z.B. Bulimie, Anorexie, Psychosen)”

Was tun im Falle einer Ablehnung?1

Im Falle einer Ablehnung beachten Sie bitte folgende Punkte:

  • Es empfiehlt sich, dass Sie als Antragssteller den direkten Kontakt zur deiner Krankenkasse suchst.
  • Im Falle einer pauschalen Ablehnung haben Sie Anspruch auf eine individuelle Entscheidung mit Bezugnahme auf das eingereichte Gutachten bzw. die Unterlagen.
  • Sie haben das Recht einen Widerspruch auf die Ablehnung einzureichen.
  • Dein behandelnder Arzt kann bei der Krankenkasse deine entsprechende Begründung anfordern.

 

  1. Nach Erfahrungen entsprechend der Einzelfallentscheidungen der Krankenkassen
  2. Quelle: Kontinuierliche Glukosemessung (CGM) in der Gewebeflüssigkeit. Wissenschaftliche Bewertung von CGM und medizinische Beurteilung des Nutzens für die Diabetestherapie, AGDT DDG-DiabetesDE-Positionspapier. 20.01.2010, Liebl A et. al für die AGDT. Kontinuierliches Glukosemonitoring (CGM): Evidenz und Konsensus- Statement für den klinischen Einsatz.