Kostenerstattung Insulinpumpen-therapie

Diabetes

Information CSII Beantragung

Rechtliche Grundlagen

Die Insulinpumpentherapie (CSII) ist eine hoch spezifische und effiziente Diabetestherapie. Auf Grund der Komplexität der Behandlung ist für die Beurteilung, ob für einen individuellen Patienten eine CSII sinnvoll und Erfolg versprechend ist, eine ausführliche medizinische Begründung sowie eine umfassende und lückenlose Dokumentation erforderlich.

Im Jahr 2006 hat der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) erstmals die Insulinpumpentherapie grundsätzlich bewertet. Dies bedeutet, dass die Kosten für eine Insulinpumpe übernommen werden, wenn die entsprechenden Voraussetzungen gegeben sind.

Gleichzeitig wurden einheitliche und standardisierte Abläufe zur Beantragung der Insulinpumpentherapie festgelegt.

An diese Verfahrensabläufe werden sich die Krankenkassen in der Regel halten. Ziel ist eine einheitliche und vereinfachte Abwicklung. Außerdem soll eine qualitätsgesicherte Verlaufskontrolle der Behandlung gewährleistet sein.

„… Unter Berücksichtigung der … Ergebnisse kommt eine Insulinpumpentherapie für ausgewählte Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ 1 aus allen Altersgruppen, deren Stoffwechsel durch eine ICT mit mehrfach täglicher Insulininjektion trotz Ausschöpfung von therapeutischen Möglichkeiten nicht ausreichend gut einstellbar ist, als medizinisch zweckmäßige Versorgung zu Lasten der GKV in Betracht. […] Zum Erreichen der jeweiligen individuellen Therapieziele im Rahmen einer CSII ist unter Berücksichtigung der hier ausgewerteten Studien eine 4–7x tägliche Blutglukose-Selbstkontrolle medizinisch zweckmäßig. […] Aus medizinischer Sicht ist die nachvollziehbare Protokollierung der durchgeführten therapeutischen Maßnahmen durch den Patienten Grundlage der Beratung und Therapieoptimierung durch den behandelnden Diabetologen. Hierzu gehören unter anderem die Dokumentation aller gemessenen Blutzuckerwerte mit Angabe der jeweiligen Uhrzeit, Angabe des Mahlzeitenbolus, Angabe der konsumierten Broteinheiten, einer evtl. erfolgten Basalratenanpassung und von besonderen Ereignissen […].“

(Sozialmedizinische Stellungnahme zur Behandlung des Diabetes mellitus mit Insulinpumpen; April 2006, S. 7f)
 

Ablauf der Beantragung einer CSII
(Soll-Ablauf nach MDK-Ablaufschema)

Ablauf
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Erforderliche Dokumente & Informationen

Vom Arzt erforderlich

Diabetologisch-fachärztliche erweiterte Begründung mit den folgenden Angaben:

  • Größe, aktuelles Gewicht
  • Diabetesdauer und -typ
  • Diabetesbedingte Folgeerkrankungen
  • Datum der letzten strukturierten ICT-Schulung
  • Individuell vereinbarte Therapieziele (u.a. HbA1c, Ziel-BZ)
  • ICT:
    • Konkrete Einstellungsproblematik
    • Maßnahmen zur Problemlösung im Rahmen der ICT
  • Eingesetzte Basalinsuline mit Injektionszeitpunkten
  • Eingesetztes Bolusinsulin
  • BE- und Korrektur-Faktoren, Spritz-Ess-Abstand
  • Letzte 4 HbA1c-Werte unter ICT mit Datum und Normbereich
  • Hypoglykämie-Häufigkeit mit Fremdhilfe unter ICT mit Datum in den letzten 12 Monaten
  • Welche Insulinpumpe soll eingesetzt werden?

Vom Patienten erforderlich:

  • Blutzuckertagebücher der letzten 3 Monate vor CSII mit:
    • BZ-Werten (mit Datum und Uhrzeit)
    • Basal-/Verzögerungsinsulinen (mit Dosis und Uhrzeit) der ICT
    • Bolus-Insulindosis
    • Konsumierten BE/KE
    • „BE-Faktoren“ (wie viele Einheiten Insulin pro KE bzw. BE)
    • Korrekturfaktoren
    • Ziel-Blutzucker
    • Welche Maßnahmen wurden bei welchen Ereignissen (z.B. körperliche Aktivitäten, Krankheit) ergriffen?
    • Azetonmessungen
  • Kopie „Gesundheitspass Diabetes“

Probezeit

Rezeptvorlagen

Sonderfälle bei der Beantragung

Unterstützung durch Medtronic Diabetes

Referenzliste

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