Passez au système MiniMed^MC 670G doté de la technologie SmartGuard^MC

1: Prénom *

2: Nom *

3: Êtes-vous l’utilisateur de la pompe ? (Si oui, passer à la question 7) * -- Sélectionnez -- Oui Non

4: Prénom de l’utilisateur de la pompe (uniquement si vous avez répondu non à la question 3)

5: Nom de l’utilisateur de la pompe (uniquement si vous avez répondu non à la question 3)

6: Date de naissance de l’utilisateur de la pompe

7: Téléphone *

8: Courriel *

9: Adresse *

10: Ville *

11: Province *

12: Code postal *

13: Est-ce-que l'adresse d’expédition est la même ? (Nous ne pouvons expédier à une adresse de case postale) * -- Sélectionnez -- Oui Non

14: Adresse d’expédition (uniquement si vous avez répondu non à la question 13)

15: Ville d’expédition (uniquement si vous avez répondu non à la question 13)

16: Province d’expédition (uniquement si vous avez répondu non à la question 13)

17: Code postal d’expédition (uniquement si vous avez répondu non à la question 13)

18: Numéro de série de la pompe actuelle *

19: Prénom du médecin (spécialiste en diabète)

20: Nom du médecin (spécialiste en diabète) *

Veuillez prendre connaissance des énoncés suivants et les accepter pour poursuivre :

** En passant une commande pour obtenir le système MiniMed 670G dans le cadre du programme de mise à niveau au prix spécial de 1399 $, je comprends ce qui suit :

• Les frais du programme Pathway qui vous permet d’obtenir la pompe à insuline MiniMed 670G est de 1399 $. Cette offre est valable du 24 janvier 2020 jusqu’au 24 avril 2020. Ce prix promotionnel comprend un transmetteur Guardian Link (3) et une boîte de capteurs Guardian Sensor (3) (5 capteurs)
• Après sa réception, le système MiniMed 670G ne pas peut être retourné. La portion restante de la période de garantie sur ma pompe actuelle sera transférée à mon nouveau système MiniMed 670G (c.-à-d. que la date d'échéance demeurera inchangée).
• Je reconnais que je pourrais garder ma pompe à insuline actuelle, mais qu’il n’est pas sécuritaire de la donner à quelqu’un d’autre.

Pour que nous puissions vous joindre, veuillez confirmer que vous acceptez ce qui suit :

• Medtronic peut communiquer avec vous par téléphone, message texte, télécopieur, courrier ou courriel concernant ses produits pour le diabète.
• Vous avez lu et compris la politique de confidentialité de Medtronic.
• Vous accordez à Medtronic Canada la permission de vous envoyer de l'information sur le diabète et la technologie associée.
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