Passez au système MiniMed^MC 670G doté de la technologie SmartGuard^MC

1: Prénom *

2: Nom *

3: Êtes-vous l’utilisateur de la pompe ? (Si oui, passer à la question 7) * -- Sélectionnez -- Oui Non

4: Prénom de l’utilisateur de la pompe (uniquement si vous avez répondu non à la question 3)

5: Nom de l’utilisateur de la pompe (uniquement si vous avez répondu non à la question 3)

6: Date de naissance de l’utilisateur de la pompe

7: Téléphone *

8: Courriel *

9: Adresse *

10: Ville *

11: Province *

12: Code postal *

13: Est-ce-que l'adresse d’expédition est la même ? (Nous ne pouvons expédier à une adresse de case postale) * -- Sélectionnez -- Oui Non

14: Adresse d’expédition (uniquement si vous avez répondu non à la question 13)

15: Ville d’expédition (uniquement si vous avez répondu non à la question 13)

16: Province d’expédition (uniquement si vous avez répondu non à la question 13)

17: Code postal d’expédition (uniquement si vous avez répondu non à la question 13)

18: Numéro de série de la pompe actuelle *

19: Prénom du médecin (spécialiste en diabète)

20: Nom du médecin (spécialiste en diabète) *

Veuillez prendre connaissance des énoncés suivants et les accepter avant de poursuivre :

** En passant une commande d'un montant de 1 399 $ pour un nouveau système MiniMed 670G, je comprends et j'accepte ce qui suit :

• Le coût de la pompe à insuline MiniMed 670G est de 1 399 $ dans le cadre du programme Pathway.
• Des trousses de démarrage de la SGC peuvent être achetées moyennant des frais supplémentaires.
• Après sa réception, le système MiniMed 670G ne pas peut être retourné. La portion restante de la période de garantie sur ma pompe actuelle sera transférée à mon nouveau système MiniMed 670G (c.-à-d. que la date d'échéance demeurera inchangée).
• Je reconnais que je pourrais garder ma pompe à insuline actuelle, mais qu’il n’est pas sécuritaire de la donner à quelqu’un d’autre.

Pour que nous puissions vous joindre, veuillez confirmer que vous acceptez ce qui suit :

• Medtronic peut communiquer avec vous par téléphone, message texte, télécopieur, courrier ou courriel concernant ses produits pour le diabète.
• Vous avez lu et compris la politique de confidentialité de Medtronic.
• Vous accordez à Medtronic Canada la permission de vous envoyer de l'information sur le diabète et la technologie associée.
• Medtronic stocke des renseignements, y compris des renseignements personnels sur la santé, dans des systèmes situés à l'extérieur du Canada.
• Vous pouvez retirer votre permission en tout temps en envoyant un courriel à medtronicdiabetescc@medtronic.com