ABSTRACT

Vorhofflimmern wird oft zu spät erkannt

Vorhofflimmern ist die am häufigsten auftretende Herzrhythmusstörungen.

Vorhofflimmern wird trotz seiner Häufigkeit als chronische Erkrankung oft unterschätzt. Eine frühzeitige Therapie kann die Chronifizierung verhindern. Die Katheterablation ist seit 2016 Therapie der ersten Wahl für Patienten mit symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern. Die Isolation der Pulmonalvenen mit einem Kryoballon zählt dabei zu den Standardtherapien:

Genauso effektiv wie die Punkt-für-Punkt Radiofrequenz-Ablation zeigt die Kryoballonablation im Vergleich zur Radiofrequenzenergie deutliche Vorteile für Arzt und Patient.

Vorhofflimmern ist eine Herzrhythmusstörung, die sehr häufig vorkommt. Allein in Deutschland leiden geschätzt rund 1,8 Millionen Menschen daran – Tendenz steigend. 

Die Erkrankung entwickelt sich meist im höheren Alter. „Wir sehen jedoch mehr und mehr jüngere Patienten mit Vorhofflimmern. Die Vermutung liegt nahe, dass der Anstieg der Erkrankung mit dem Lebensstil zusammenhängt: Es sind Menschen dabei, die beruflich sehr engagiert sind und sich nicht schonen. Und Menschen, die viel Sport und im Leben vermeintlich alles richtig machen“, beschreibt Prof. Dr. Marc Horlitz, Chefarzt der Kardiologie im Krankenhaus Köln-Porz, seine Eindrücke aus der Praxis.

Wir sehen einen beträchtlichen Anteil der Patienten zu spät. Eine frühzeitige Therapie kann die Chronifizierung verhindern.

Prof. Dr. Marc Horlitz Chefarzt der Kardiologie im Krankenhaus Köln-Porz

Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Adipositas, Diabetes mellitus, rheumatoide Erkrankungen, Schilddrüsen- und Lungenerkrankungen, das Schlafapnoe-Syndrom oder Nierenerkrankungen können Vorhofflimmern durch entzündliche Prozesse begünstigen. 

Die Entstehung der Erkrankung ist dabei nicht vollständig geklärt. Während bei einem gesunden Herzen der Sinusknoten - wie ein herzeigener Schrittmacher - elektrische Signale aussendet, um das Herz zum geregelten Schlagen zu animieren, schicken bei Vorhofflimmern weitere Herde (Foci) elektrische Signale in die Herzvorhöfe. Der Grund: Mit zunehmendem Alter und durch Entzündungsprozesse kann sich das Herzgewebe verändern. Es vernarbt zunehmend. Das entstehende Bindegewebe (Fibrose) ist für die fehlerhafte Weiterleitung der elektrischen Signale im Vorhof verantwortlich. 

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Frühe Therapie kann die Chronifizierung des Vorhofflimmerns verhindern

Vorhofflimmern wird als chronische Erkrankung häufig unterschätzt: Es ist nicht nur mit einem erhöhten Sterberisiko und einer hohen Morbidität (u. a. Herzinsuffizienz und Schlaganfall) verbunden, sondern auch mit häufigen Krankenhausaufenthalten und verminderter Lebensqualität.1

Zudem handelt es sich um eine fortschreitend verlaufende Erkrankung. Im Verlauf wird eine auf Erhalt und Wiederherstellung des Sinusrhythmus ausgerichtete Therapie immer schwieriger. Zu Beginn treten die Herzrhythmusstörungen anfallsartig (paroxysmal) auf und enden von selbst nach weniger als 7 Tagen, meist innerhalb von 48 Stunden. Bestehen die Herzrhythmusstörungen länger als 7 Tage, spricht man von anhaltendem (persistentem) Vorhofflimmern. Hält die Erkrankung länger als ein Jahr an, handelt es sich um ein dauerhaftes (permanentes) und damit meist therapieresistentes Vorhofflimmern.

„Zwei Drittel der Patienten befinden sich in einem späteren chronifizierten Stadium der Erkrankung, und nur ein Drittel zeigt anfallsartiges Vorhofflimmern, das sich noch gut therapieren lässt.Das heißt: Wir sehen einen beträchtlichen Anteil der Patienten zu spät. Eine frühzeitige Therapie kann die Chronifizierung verhindern“, stellt Prof. Horlitz fest.

Katheterablation als Therapie der 1. Wahl

Kryoballonablation: Eine Standardtherapie mit enormen Vorteilen

Interview

Katheterablation bei Vorhofflimmern: Wichtiges Zusammenspiel zwischen Klinik und Praxis

Prof. Dr. marc Horlitz aus Köln-Porz im Interview.

Vorhofflimmern ist eine fortschreitende Erkrankung, die ohne Therapie zunehmend chronifiziert. Die frühzeitige Identifikation von Patienten und deren Aufklärung sind demnach sehr wichtig. Dies kann nur gelingen, wenn Haus- oder Facharzt und die Klinik gut zusammenwirken. Ein Interview mit Prof. Dr. Marc Horlitz, Chefarzt der Kardiologie im Krankenhaus Köln-Porz, über Patientenselektion, Patientenaufklärung und die Nachsorge nach Katheterablation.

Rund zwei Drittel der Patienten befinden sich in einem persistierenden Stadium des Vorhofflimmern, die schwerer zu therapieren ist als die paroxysmale Form. Wie können mehr Patienten rechtzeitig und adäquat therapiert werden? 

Prof. Horlitz: Wir müssen frühzeitig die paroxysmalen Vorhofflimmerer herausfiltern, also die Patienten deren Vorhofflimmern noch „kommt und geht“. Rund die Hälfte dieser Patienten zeigen zudem Symptome wie Palpitationen, Leistungsabfall, Abgeschlagenheit, Unruhe, Dyspnoe oder Brustschmerzen. Bei diesen Patienten können wir mit Ablationsverfahren therapeutisch viel erreichen. Natürlich können wir auch bei persistierendem Vorhofflimmern etwas tun. Hier liegt die Erfolgsrate jedoch niedriger: nicht mehr bei 80%, sondern bei 50%-60%.

Mit Blick auf die jüngsten Studienergebnisse7,8   sollten wir generell hinterfragen, ob bei den paroxysmalen Fällen eine Therapie mit Antiarrhythmika überhaupt eingeleitet werden sollte. Wir wissen: Medikamente sind oft nicht wirksam. Zudem müssen sie regelmäßig eingenommen werden, was Einfluss auf die Therapietreue hat. Und schließlich gibt es Nebenwirkungen, die die Lebensqualität einschränken.

Bei Patienten mit einem anfallsartigen Vorhofflimmern mit Symptomatik sollte stattdessen frühzeitig über eine Ablation nachgedacht werden. Das sagen die Leitlinien9, und dies wird auch durch die jüngsten Vergleichsstudien bestätigt.10 Wenn der Patient zudem eine Herzschwäche hat, sollte man allein aus prognostischen Gründen über eine Ablation nachdenken.

Wie viele Patienten mit symptomatischem und paroxysmalem Vorhofflimmern sind gegen eine Medikation therapieresistent? Was sind die Gründe? 

Prof. Marc Horlitz im Interview zur Katheterablation bei Vorhofflimmern und der Wichtigkeit der Zuweiserarbeit.

Prof. Horlitz: Die Wahrscheinlichkeit dafür liegt bei 50%. Bei vielen Patienten, die eine gewisse Zeit mit der Medikation gut zurechtkamen, wirkt die medikamentöse Therapie nach geraumer Zeit nicht mehr. Die Ursache ist noch nicht ausreichend geklärt. Eine Annahme ist, dass mehr fibrotisches Narbengewebe für mehr Erregungskreise führt, die durch die Medikation nicht mehr beherrschbar sind. Diesen Patienten sollte schnellstmöglich mit einer Katheterablation geholfen werden, bevor die Erkrankung weiter chronifiziert.

Prof. Horlitz: Die Wahrscheinlichkeit dafür liegt bei 50%. Bei vielen Patienten, die eine gewisse Zeit mit der Medikation gut zurechtkamen, wirkt die medikamentöse Therapie nach geraumer Zeit nicht mehr. Die Ursache ist noch nicht ausreichend geklärt. Eine Annahme ist, dass mehr fibrotisches Narbengewebe für mehr Erregungskreise führt, die durch die Medikation nicht mehr beherrschbar sind. Diesen Patienten sollte schnellstmöglich mit einer Katheterablation geholfen werden, bevor die Erkrankung weiter chronifiziert.

Was bedeutet das für die Patientenselektion und die Gespräche mit den Patienten?

Prof. Horlitz: Zeigt der Patient Symptome und leidet darunter, sollte er zur Rhythmussprechstunde in ein erfahrenes Haus überwiesen werden, damit die Option einer Katheterablation geprüft werden kann. Dazu zählt, dass wir mögliche Kontraindikationen abklären und mit dem Patienten die Erfolgsaussichten einer Ablation besprechen. 

Es gilt aber auch die Erwartungen der Patienten zu klären. Viele kommen mit Fehlannahmen zu uns und denken beispielsweise, dass Vorhofflimmern ende mit dem plötzlichen Herztod. Hier wird gerne Vorhof- und Kammerflimmern verwechselt. 

Schließlich entscheidet der Patient, wie hoch sein Leidensdruck ist und ob er abladiert werden möchte. Gerade die Ablation mit dem Kryoballon ist so einfach und sicher geworden. Hier handelt es sich um einen Routine-Eingriff in Häusern mit einer entsprechenden Erfahrung.

Wie entscheidend ist der Patientenwunsch bei der Therapieentscheidung?

Prof. Horlitz: Der Patientenwunsch und damit der Leidensdruck stehen im Vordergrund. Die Katheterablation ist nur von Nutzen, wenn sie zu einer Verbesserung der Beschwerden führt. 

Hat ein Patient bereits ein anhaltendes, persistierendes Vorhofflimmern, besteht die Möglichkeit der elektrischen Kardioversion. So wird der Sinusrhythmus wiederhergestellt, und der Patient kann den Unterschied wahrnehmen und anhand dieses Unterschieds entscheiden. In jedem Fall ist eine intensive Patientenaufklärung unerlässlich.

Die Leitlinien 2016 haben die Katheterablation bei Vorhofflimmern deutlich aufgewertet. Es gibt einfach keine bedeutsame Studie, die zeigt, dass Medikamente besser sind.

Prof. Dr. Marc Horlitz Chefarzt der Kardiologie im Krankenhaus Köln-Porz

Wie sieht eine Nutzen-Risiko-Abwägung im Gespräch mit einem Patienten aus?

Prof. Horlitz: Bei einem Patienten mit anfallartigem Vorhofflimmern, der unter seiner Symptomatik leidet, weisen wir auf die sehr hohe Wahrscheinlichkeit (80%) hin, dass der Sinusrhythmus und damit die Beschwerdefreiheit mit einer Ablation wiedererlangt werden kann, und zwar, wenn möglich, lebenslang. In 70% der Fälle reicht dafür ein Eingriff, in 30% muss nach 3 Monaten ein zweiter Eingriff erfolgen.

Wenn er hingegen nicht abladiert werden möchte, kann die Erkrankung chronifizieren. Die Abstände zwischen den Herzrhythmusepisoden werden kürzer, und die Episoden werden länger. Damit sinkt die Erfolgsrate einer Ablation deutlich. Gleichzeitig muss er mit den Beschwerden, die das Vorhofflimmern mit sich bringt, lebenslang zurechtkommen.

Der Eingriff selbst erfolgt unter Sedierung. Der Patient bekommt davon nichts mit.

Nach dem Eingriff durchlaufen die Patienten den üblichen Wundheilungsprozess. Auch das muss detailliert vorbesprochen werden. Die ersten Tage sind die Patienten in ihrer Mobilität eingeschränkt. Sie sollen sich 7-10 Tage schonen und dürfen die Leiste nicht belasten. Es kann auch zu Reizungen und Rhythmusstörungen in Form von Extraschlägen und Salven kommen. Nach ein paar Wochen sind diese Folgen des Eingriffs weg. Nach drei Monaten nehmen wir eine Verlaufskontrolle mit einem 7-Tage-EKG vor und prüfen die Notwendigkeit einer Reablation. Grundsätzlich ist die Lebensqualität der Patienten nach der Ablation in der Regel sehr gut.

Die Risiken eines Kathetereingriffs sind sehr gering. Die schweren Komplikationen (z.B. periprozeduraler Schlaganfall) liegen unter 1%.11

(...) Die Ablation ist signifikant besser, was die Linderung der Symptomatik und die Wiederherstellung des Sinusrhythmus angeht.

Prof. Dr. Marc Horlitz Chefarzt der Kardiologie im Krankenhaus Köln-Porz

Wie viele Patienten benötigen nach einer Katheterablation keine Antiarrhythmika mehr?

Prof. Horlitz: Wenn die Katheterablation erfolgreich war, dann sollten keine Antiarrhythmika mehr nötig sein. Bei paroxysmalem Vorhofflimmern muss das unser Ziel sein.

Wie groß ist der Anteil der Patienten, die weiterhin orale Antikoagulanzien benötigen? 

Prof. Horlitz: In den ersten drei 3 Monaten nach der Ablation, müssen alle Patienten Blutgerinnungshemmer nehmen. Danach sind es die Patienten, die einen CHA2DS2-VASc-Score von 2 und mehr haben. Das sind ca. 60-70% der Patienten.

Referenzen

1

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz-und Kreislaufforschung e.V. ESC Pocket Guidelines. Management von Vorhofflimmern, Version 2016. 2. Überarb. Aufl. Grünwald: Börm Bruckmeier Verlag, S. 5.

2

Kirchhof P et al. Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation. Primary results of the PREvention oF thromboemolic events—European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). EP Europace 2014; 16(1), 6–14. DOI:10.1093/europace/eut263.

3

 Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz-und Kreislaufforschung e.V. ESC Pocket Guidelines. Management von Vorhofflimmern, Version 2016. 2. Überarb. Aufl. Grünwald: Börm Bruckmeier Verlag, S. 52.

4

Ebd., S. 53

5

Kuck, K. H. et al. Cryoballoon or radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2016; 374 (23),2235-2245.

6

Kuck KH, et al. Cryoballoon or radiofrequency ablation for symptomatic paroxysmal atrial fibrillation: reintervention, rehospitalization, and quality-of-life outcomes in the FIRE AND ICE trial. Eur Heart J. 2016; Oct 7;37(38):2858-2865.

7

Packer DL et al. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation. The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA 2019;321(13):1261-1274. DOI:10.1001/jama.2019.0693.

8

Mark DB et al. Effect of Catheter Ablation vs Medical Therapy on Quality of Life Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA 2019;321(13):1275-1285. Doi:10.1001/jama.2019.0692.

9

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz-und Kreislaufforschung e.V. ESC Pocket Guidelines. Management von Vorhofflimmern, Version 2016. 2. Überarb. Aufl. Grünwald: Börm Bruckmeier Verlag.

10

Ebd.

11

Ebd., S. 47