DIAGNOSE UND PATIENTENSELEKTION TRANSKATHETER-AORTENKLAPPENIMPLANTATION (TAVI)

EINE AORTENSTENOSE IST EINE FORTSCHREITENDE ERKRANKUNG

Eine schwergradige Aortenstenose wird in der Regel mit einem Klappenbereich von ≤1,0 cm2 und einer maximalen Geschwindigkeit von ≥4,0 m/s bzw. einem mittleren Druckgradienten von ≥40 mmHg definiert.

Die schwergradige Aortenstenose ist das Ergebnis einer Kalzifizierung der Klappensegel bzw. einer kongenitalen Stenose mit stark geminderter Klappensegelöffnung.1,2

Stadien der Aortenklappenstenose.

MIT EINER SCHWERGRADIGEN AORTENSTENOSE MUSS DAS HERZ STÄRKER ARBEITEN

Eine schwergradige Aortenstenose verhindert, dass sich die Aortenklappensegel ordnungsgemäß öffnen und schließen. Dadurch fällt es dem Herz schwerer, das Blut durch den restlichen Körper zu pumpen. Ein erkranktes Klappensegel wirkt sich auf die Gesundheit aus und schränkt im Alltag ein.

Zu den Symptomen einer schwergradigen Aortenstenose zählen unter anderem:

  • Brustschmerzen
  • Schwindel
  • Erschöpfung
  • Atemlosigkeit
  • Unregelmäßiger Herzschlag

 

Gesunde Aortenklappe mit normalem Blutfluss.
Aortenklappe mit Stenose und vermindertem Blutfluss.

BEWERTUNG EINER AORTENSTENOSE

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Herzauskulation

Zweck

Eine Herzauskulation wird zur Erkennung einer Herzklappenerkrankung eingesetzt.

Auswertung

  • Herzgeräusche mit dem Stethoskop
  • Geräusche bei der systolischen Ejektion

Achtung: Eine Aortenstenose mit geringem Fluss/geringem Gradienten (LF/LG) kann nicht durch Abhören erkannt werden. Eine Klappenerkrankung sollte daher nicht allein durch Abhören ausgeschlossen werden.

Belastungstest

Echokardiografie

Computertomographie

Herzkatheteruntersuchung

Leitlinien für den Aortenklappenersatz bei Patienten mit schwergradiger Aortenstenose

Gemäß den ESC/EACTS-Leitlinien von 2017 zur Behandlung von Herzklappenerkrankungen3

Eine Intervention ist indiziert bei symptomatischen Patienten mit:

Schwergradiger Aortenstenose mit hohem Gradienten

  • Aortenklappenfläche (AVA)<1cm2 UND mittlerem Gradienten von ≥40 mmHg oder Höchstgeschwindigkeit von ≥4,0 m/s
  • Nicht reversiblem hohem Fluss-Status mit Aortenstenose mit hohem Gradienten auch als schwergradig erachtet

Schwergradiger Aortenstenose mit geringem Fluss und geringem Gradienten mit reduzierter Ejektionsfraktion und nachgewiesener (kontraktiler) Flussreserve unter Ausschluss einer pseudo-schweren Aortenstenose.

  • AVA<1cm2 UND mittlerem Gradienten <40 mmHg UND Höchstgeschwindigkeit <4.0 m/>
  • Reduzierte Ejektionsfraktion<50% Stroke Volume Index (SVi) ≤35 mL/m2
  • Dobutamin-Echo mit nachgewiesener Flussreserve und Ausschluss einer pseudo-schweren Aortenstenose

PATIENTENEVALUATION ZUR BEHANDLUNG3

Wesentliche Fragen bei der Bewertung von Patienten hinsichtlich einer Klappenintervention:

  1. Wie schwer ist die Klappenerkrankung? 
  2. Was ist die Ursache der Klappenerkrankung? 
  3. Hat der Patient Symptome? 
  4. Sind die Symptome relevant für die Klappenerkrankung? 
  5. Gibt es Hinweise auf eine Verschlechterung bei einem asymptomatischen Patienten, wenn der Eingriff sich verzögert? 
  6. Wie ist die Lebenserwartung des Patienten und wie ist seine aktuelle Lebensqualität? 
  7. Wie ist das Verhältnis der zu erwartenden Verbesserung nach der Intervention im Vergleich zu den Risiken? 
  8. Was ist die optimale Versorgung (mechanisch oder biologisch), herzchirurgische Klappenersatz oder kathetergestützte Intervention?
  9. Sind die lokalen Gegebenheiten (Studiendaten und Expertise) optimal für den geplanten Eingriff? 
  10. Was sind die Wünsche des Patienten?

BEHANDLUNG einer SCHWERGRADIGEn AORTENSTENOSE3

Entscheidungsbaum bei Symptomen einer Aortenklappenstenose.

AS = Aortenstenose, LVFT = Linksventrikuläre Ejektionsfraktion, SAVR = Chirurgischer Aortenklappenersatz, TAVI = Transkatheter-Aortenklappenimplantation.

a Eine Operation sollte dann in Betracht gezogen werden (lla C), wenn eine der folgenden Bedingungen vorliegt: Höchstgeschwindigkeit >5,5 m/s, schwergradige Klappen-Kalzifizierung + fortschreitende Höchstgeschwindigkeit ≥0,3 m/s pro Jahr, deutlich erhöhte Neurohormone (mehr als das Dreifache des normalen korrigierten Wertebereichs für Alter und Geschlecht) ohne weiteren Grund, schwergradige pulmonale Hypertonie (systolischer pulmonaler Arteriendruck >60 mmHg).

b Siehe empfohlene Tabellen in Leitlinien hier

VOM HERZTEAM ZU BERÜCKSICHTIGENDE ASPEKTE BEI DER ENTSCHEIDUNG ZWISCHEN CHIRURGISCHEm HerzklappenERSATZ UND TAVI3

Bei Patienten mit erhöhtem chirurgischen Risikoa

CABG = Koronararterien-Bypasstransplantation, CAD = Koronare Herzerkrankung, EuroSCORE = Europäisches System zur Bewertung des Risikos einer Herz-OP, LV = Linker Ventrikel, SAVR = Chirurgischer Aortenklappenersatz, STS = Society of Thoracic Surgeons, TAVI = Transkatheter-Aortenklappenimplantation, Frailty (Gebrechlichkeit): Schlechte Mobilität (beurteilt anhand eines 6-minütigen Gehtests) und Sauerstoffabhängigkeit sind die Hauptfaktoren für eine erhöhte Mortalität nach einer TAVI und sonstigen VHD-Behandlungen. Die Bewertung der Gebrechlichkeit sollte nicht allein auf einem subjektiven Ansatz beruhen (beispielsweise dem Augapfeltest), sondern auf einer Kombination verschiedener objektiver Einschätzungen.

a STS oder EuroSCORE II ≥4 % oder logistischer EuroSCORE I ≥10 % oder sonstige nicht in diesen Scores enthaltene Faktoren wie Gebrechlichkeit, Porzellanaorta, Folgeerkrankungen nach Thorax-Bestrahlung

b Frailty (Gebrechlichkeit): Schlechte Mobilität (beurteilt anhand eines 6-minütigen Gehtests) und Sauerstoffabhängigkeit sind die Hauptfaktoren für eine erhöhte Mortalität nach einer TAVI und sonstigen VHD-Behandlungen. Die Bewertung der Gebrechlichkeit sollte nicht allein auf einem subjektiven Ansatz beruhen (beispielsweise dem Augapfeltest), sondern auf einer Kombination verschiedener objektiver Einschätzungen. 

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Literatur

1

Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. June 10, 2014;129(23):2440-2492.

2

Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 20. Juni 2017;135(25):e1159-e1195.

3

Baumgartner, H., et al. (2017).2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal, Volume 38, Issue 36.21 September 2017. Seiten 2739–2791. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx391.

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