Sie haben einen Link angeklickt, der auf eine andere Website führt. Wenn Sie fortfahren, verlassen
Sie diese Website und werden zu einer Website weitergeleitet, die außerhalb unseres Verantwortungsbereichs liegt. Medtronic Deutschland prüft oder kontrolliert den Inhalt von Websites nicht, die außerhalb unseres Verantwortungsbereichs liegen. Wir haften nicht für geschäftliche Vorgänge oder Abschlüsse, die Sie auf solchen fremden Websites tätigen. Ihre Nutzung fremder Websites unterliegt den Nutzungsbedingungen und den Datenschutzbestimmungen der jeweiligen Website.
Ihr Browser ist nicht auf dem aktuellen Stand.
Mit einem aktualisierten Browser können Sie die Website von Medtronic besser nutzen. Browser jetzt aktualisieren.
Dieser Bereich unserer Website richtet sich an Angehörige der medizinischen Fachkreise (Ärzte, Pflegeberufe, Krankenhausverwaltung, Krankenkassen etc.).
Patienten finden Informationen hier.
Leiden Patientinnen oder Patienten an einer schweren Aortenklappenstenose, gilt es bei der Entscheidung für die geeignete Therapie nicht nur die aktuelle Situation der Betroffenen im Blick zu haben, sondern auch das Lifetime-Management. Am Beispiel eines interventionellen Aortenklappenersatzes (TAVI) erklärt Dr. Rico Osteresch, Leitender Oberarzt am Klinikum Links der Weser in Bremen, welche unterschiedlichen Faktoren vor, während und nach der Intervention hinsichtlich des therapeutischen Vorgehens berücksichtigt werden sollten.
Dr. Rico Osteresch: Wir machen bei jedem Patienten im Vorfeld einer TAVI eine Kardio-CT. Mit Hilfe der Bilddiagnostik bestimmen wir beispielsweise den Verkalkungsgrad, den Durchmesser und die Fläche des Anulus, um die richtige Prothesenauswahl treffen zu können. Wichtig sind auch Informationen zur Morphologie der Aortenklappe: Ist der Anulus zum Beispiel zirkulär, oder handelt es sich um eine bi- oder trikuspide Klappe?
Osteresch: Bei uns spielt für die Prothesen-Auswahl die Verkalkungsschwere eine ganz entscheidende Rolle. Bei einer Aufdehnung einer Transkatheterklappe mittels Ballon läuft man Gefahr, dass es zu einer Anulusruptur kommt. Dieses Risiko ist bei einer selbst-expandierenden Klappe geringer. Da dient die Verteilung der Kalklast als wichtiges Entscheidungskriterium, beispielsweise ob sich an der nativen Aortenklappe eine asymmetrische Verkalkung zeigt. Wenn sich die Verkalkung eher im Bereich des linksventrikulären Ausflusstraktes (LVOT) befindet, spielt die Rupturgefahr ebenfalls eine erhebliche Rolle.
In so einer Konstellation sind wir hier in Bremen eher geneigt, eine selbst-expandierende Klappe zu implantieren. Voraussetzung dafür ist, dass der Sinus, also die Aortenwurzel, weit genug ist, um eine Durchblutung der Koronargefäße gewährleisten zu können.
Dr. Rico Osteresch, Leitender Oberarzt am Klinikum Links der Weser in Bremen
Osteresch: Den LVOT beurteilen wir auch hinsichtlich Größe und Diameter im Vergleich zur Anulusebene: Wird er eher schmaler oder eher weiter? Wird der LVOT besonders schmal, wäre das ein weiteres Argument für eine selbst-expandierende Aortenklappe. Dann beachten wir noch den Winkel des Anulus zur Aorta. Soll eine selbst-expandierende Klappe implantiert werden darf der Winkel nicht zu horizontal sein; der Richtwert liegt da bei 70 Grad. Bei Patienten mit besonders kleinen Anuli sind selbst-expandierende Evolut™-Klappen wegen ihres supraanulären Designs eine relevante Option. Bei besonders kleinen Personen können wir so noch eine gute Öffnungsfläche generieren und das Patienten-Prothesen-Mismatch im Blick behalten.
Die Evolut™️-Plattform
Osteresch: Wenn hinsichtlich jüngerer Patienten oder Low-Risk-Patienten nachgedacht wird, kommt immer wieder die Diskussion auf: Was ist mit den Schrittmacherraten bei den selbst-expandierenden Klappen? Und: Was ist mit dem Zugang zu den Koronargefäßen? Bei ballonexpandierenden Klappen sind im Vergleich die Schrittmacherraten in der Regel etwas niedriger gewesen und auch der Zugang zu den Koronargefäßen weniger problematisch. Bei den selbst-expandierenden Klappenprothesen hat sich allerdings in der Zwischenzeit das Implantationsprocedere weiterentwickelt: Zum Beispiel soll die Evolut™-Klappe möglichst hoch im Anulus abgesetzt werden. Denn je tiefer die Klappe im LVOT abgesetzt wird, desto eher besteht das Risiko für AV-Blockierungen. Durch die Cusp-Overlap-Technik, das zeigen neuere Daten, bei der die Segeltaschen in einer bestimmten Projektion dargestellt werden, hat man die Chance, die Klappe höher im Anulus sicher zu verankern und damit die Schrittmacherraten zu verringern. Hinsichtlich der Koronarzugänge achten wir darauf, dass die Marker am Stentgerüst auf einer bestimmten Ebene zu liegen kommen, damit die Koronarostien auch im späteren Verlauf mit den gängigen Führungskathetern gut zugänglich sind.
Osteresch: Wir überprüfen nach Freisetzung der Klappe immer invasiv die Hämodynamik – linker Ventrikel gegen Aorta – und gucken, ob wir einen Druckgradienten über der Herzklappe und einen ausreichenden diastolischen Druckgradienten haben. So können wir sicher eine Aortenklappeninsuffizienz ausschließen. Der Schweregrad einer Aortenklappeninsuffizienz ist ja ein Prognosemarker für das Überleben. Es ist also wichtig, dass die Patienten mit einem guten Resultat, nicht nur was die Hämodynamik, sondern auch was die Insuffizienz der Klappe angeht, aus der Intervention rausgehen. Bei liegendem Draht besteht auch noch die Option einer Nachdilatation mittels Ballon, wenn noch ein kleiner Restgradient besteht. Ich habe aber schon lange nicht mehr nachdilatieren müssen. Die Selbstexpansionskräfte der Evolut™-Klappen sind wirklich sehr gut. Bei der Evolut™ PRO-Klappe verhindert ein zusätzlicher Perikardumschlag Leckagen.
Das Evolut™️ PRO System
Osteresch: Da gibt es zwei Prädiktoren, bei denen wir Obacht walten lassen müssen bezüglich einer möglichen späteren Degeneration der Klappe. Zum einen sind das bikuspide Herzklappen. Diese Herzklappen lassen sich zwar gut mit TAVI behandeln, könnten aber im Verlauf eine höhere Bedürftigkeit einer zweiten Intervention bei erneuter Klappendegeneration nach sich ziehen. Da muss natürlich das biologische Lebensalter der Patienten in die Entscheidung miteinbezogen werden. Zum zweiten wird davon ausgegangen, dass Transkatheterklappen ähnlich wie biologische Herzklappen in der Herzchirurgie bei Jüngeren über die Zeit eher degenerieren könnten. Das ist ja auch im Übrigen der Grund, warum die Altersempfehlung für die Implantation ab 75 Jahren liegt.
Osteresch: Wir überblicken noch nicht die Zeitspanne, wie wir sie bei biologischen Klappen aus der Herzchirurgie haben. Hier muss man aber auch ehrlicherweise zugeben, dass sich natürlich die früheren Studien zu biologischen Klappen nicht an den harten Kriterien orientieren, wie sie heutzutage angelegt werden. Vor einigen Jahren wurden aber die Kriterien für degenerierte Herzklappen vereinheitlicht definiert. Und da schneiden die implantierbaren Klappen gleich gut ab wie die chirurgischen. Hinsichtlich Klappenöffnungsfläche und Druckgradient ist die selbst-expandierende Evolut™-Klappe den herzchirurgischen biologischen Klappen sogar überlegen – zumindest in einem Zeitraum von acht Jahren, den wir zum Beispiel anhand von Ergebnissen aus der Notion-Studien inzwischen überblicken können.1
Jørgensen TH et al., EHJ 2021; 42 (30: 2912 – 2919), https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab375