Implantation: Technik und Vorgehensweise

1. Bestimmen Sie die Corpus-Antrum-Grenze. 


2. Führen Sie die Elektrode mithilfe der Nadel in die an der Corpus-Antrum-Grenze verlaufende Ringmuskelschicht ein (siehe Abbildung 1).
   • Führen Sie die Elektrode schräg in die Magenwand ein.
   • Achten Sie beim Einführen der Nadel in den Muskel sorgfältig darauf, keine Nervenäste oder Blutgefäße zu beschädigen.


3. Ziehen Sie behutsam an dem monofilen blauen Polypropylenfaden, um die Elektrode in die Muskelwand einzuführen. Stellen Sie sicher, dass der Stimulationspol und die Polspitze im Muskelgewebe liegen (Abbildung 2).


4. Stellen Sie sicher, dass der Stimulationspol nicht aus dem Peritoneum herausragt. Es empfiehlt sich, das Magenlumen während der Einführung der Elektrode endoskopisch zu überwachen, um sicherzustellen, dass die Magenwand dabei nicht perforiert wird. Wird eine Perforation der Magenwand durch die Elektrode oder den monofilen blauen Polypropylenfaden beobachtet, muss die Elektrode sofort zurückgezogen und erneut eingeführt werden, ohne die Magenwand zu perforieren.


5. Fixieren Sie die Elektrode: 
   • Führen Sie die Nadel durch die Silikongummi-Fixierscheibe. Verwenden Sie für eine angemessene Fixierung eine Fixierscheibe je Elektrode.
   • Schieben Sie die Fixierscheibe entlang des monofilen blauen Polypropylenfadens, bis sie unmittelbar auf dem Peritoneum aufliegt (Abbildung 2).
   • Fixieren Sie die Fixierscheibe mit mindestens zwei Ligaturklammern an dem monofilen blauen Polypropylenfaden.
   • Befestigen Sie die Fixierscheibe am Peritoneum, indem Sie mindestens zwei Nähte durch die Nahtlöcher der Fixierscheibe (idealerweise einander gegenüber liegend) anbringen.
   • Fixieren Sie die Elektrode mit zwei weiteren Einzelnähten durch die beiden Nahtlöcher an der Elektrodeneintrittsstelle am Peritoneum. Stellen Sie sicher, dass der Stimulationspol (Wendel) nicht aus dem Muskel herausragt.
   • Schneiden Sie den Faden mit der Nadel ab und entfernen sie beides aus dem OP-Feld. 

Achtung: Halten Sie die Nahtnadel von der Elektrode entfernt. Die Elektrode kann durch eine Nahtnadel beschädigt werden. Bei einer Beschädigung muss die Elektrode entfernt und ersetzt werden.

Implantieren Sie die zweite Elektrode im Abstand von 1,0 cm von der ersten Elektrode, indem Sie die o. a. Schritte wiederholen.

Abbildung 1 Elektrodenlage: Corpus-Antrum-Grenze, Elektrodenpole im Abstand von 1 cm implantiert

Abbildung 2 Die Elektrode liegt vollständig in der Magenwand

Abbildung 3 Enterra unipolare Elektrode

subkutane Hauttasche

Nach Möglichkeit sollte der Patient vor dem Eingriff auf abseits der vorgesehenen Implantationsstelle vorliegende Infektionen untersucht werden. Bestehende Infektionen sollten vor dem Eingriff behandelt und der Eingriff bis nach deren Abklingen verschoben werden.

• Während und nach der Operation sollten i.v. Antibiotika appliziert werden.
• Spülen Sie die Neurostimulatortasche während der Operation mit einer antibiotischen Lösung aus.

Schaffen Sie durch stumpfe Dissektion eine subkutane Tasche für den Neurostimulator. Für die meisten Patienten stellt eine Platzierung unterhalb der Rippen und oberhalb des Hüftknochens eine angenehme Position dar. Bei einem laparotomischen Verfahren kann ein Port-Zugang als Ausgangspunkt für die Hauttasche dienen, um zusätzliche Narben zu vermeiden.

Um eine einwandfreie Programmierung zu ermöglichen, darf der Neurostimulator nicht tiefer als 4 cm unter und parallel zur der Hautoberfläche platziert werden. Die mit dem Medtronic Logo gekennzeichnete Seite des Neurostimulators muss der Haut zugewandt sein. Sollte bereits ein anderer Neurostimulator implantiert sein, ist auf die Einhaltung eines Mindestabstands von 20 cm zwischen den beiden Neurostimulatoren zu achten.

Tunnelierung der Elektroden 

Falls nötig (z. B. während einer Laparotomie) verwenden Sie das Tunnelierbesteck (in der Elektrodenverpackung enthalten), um die Elektroden subkutan bis zur Tasche zu führen. Die Verwendung des Tunnelierbestecks hilft dabei, scharfe Biegungen des Elektrodenkörpers zu verhindern. 

• Befestigen Sie das Steckerende jeder Elektrode mit dem Tunnelierbesteck, indem Sie den Steckerstift in die kleine Öffnung des Tunnelierers einführen.
• Führen Sie das Tunnelierbesteck durch die Faszie bis zur Tasche (schaffen Sie für jede Elektrode einen separaten Tunnel).
• Ziehen Sie die Elektrode nicht straff (die Elektrode darf nicht aus dem Muskel herausgezogen werden). Lassen Sie gerade ausreichend Spielraum, dass die Komponenten bei Bewegungen des Patienten nur minimaler Belastung und minimalem Zug ausgesetzt sind und eine Migration der Komponenten vermieden wird. Lassen Sie der Elektrode in der Bauchhöhle jedoch auch nicht zu viel Spielraum, um ein Verfangen oder eine Erosion der Elektrode zu vermeiden (Achtung bei Symptomen eines Darmverschlusses).
• Ziehen Sie das Elektrodenende vorsichtig vom Tunnelierstab ab. 

Warnung: Die Elektrode kann sich im Darm verfangen oder in diesen erodieren, wodurch es zu einem Darmverschluss und/oder einer Darmperforation kommen kann. Beides kann zu lebensbedrohlichen intraabdominalen Infektionen führen und eine Laparotomie, Darmresektion und/oder Revision des Neurostimulationssystems erforderlich machen.

Anschließen der Elektrode an den Neurostimulator

• Wischen Sie die Elektrodensteckerstifte mit steriler Gaze ab. Verwenden Sie bei Bedarf steriles Wasser oder eine nichtionische antibiotische Lösung. Stellen Sie sicher, dass die Buchsen des Konnektorblocks trocken und sauber sind.
• Führen Sie die Elektrodensteckerstifte in die Buchsen des Neurostimulators ein, bis sie vollständig im Konnektorblock sitzen (Abbildung 4). Die Steckerstifte können in jede Steckerbuchse passen. Drehen Sie ggf. die Schrauben etwas auf. 
• Führen Sie den Drehmomentschlüssel vollständig in jeden selbstdichtenden Dichtring des Konnektorblocks ein und drehen Sie jede Schraube fest, indem Sie den Drehmomentschlüssel im Uhrzeigersinn drehen, bis Sie ein Klicken hören (Abbildung 5).
• Wickeln Sie die überschüssige Elektrodenlänge um den Neurostimulators (nicht darunter oder darüber). Stellen Sie sicher, dass die Elektroden dabei nicht verdreht oder stark geknickt werden.
• Setzen Sie den Neurostimulator so in die subkutane Tasche ein, dass die mit dem Medtronic Logo gekennzeichnete Seite der Haut zugewandt ist.
• Fixieren Sie den Neurostimulator unter Verwendung der beiden Nahtlöcher im Konnektorblock in der subkutanen Tasche.
• Schließen und versorgen Sie alle Inzisionen.
• Bestimmen Sie nach dem Schließen der Inzision, aber noch vor der Entlassung des Patienten aus dem OP-Raum die Impedanz des Enterra-II-Systems. Der Zweck dieses Vorgangs ist, die einwandfreie elektrische Verbindung zwischen Elektroden und Neurostimulator zu bestätigen.
• Fertigen Sie zwecks Dokumentation der Lage von Elektroden und Neurostimulator innerhalb der ersten 48 Stunden nach der Implantation laterale und AP-Röntgenaufnahmen des Abdominalbereichs an.

Abbildung 4 Elektrodenstift wird in den Konnektorblock vorgeschoben

Abbildung 5 Befestigung der Elektrode im Konnektorblock über Schrauben

Überprüfung der Systemintegrität

• Verwenden Sie eine sterile Abdeckung, z. B. einen Endoskopüberzug, um den Programmierkopf des Programmiergeräts im sterilen OP-Feld verwenden zu können. 
• Um korrekte Werte sicherzustellen, sollte sich der Neurostimulator während der Überprüfung der Integrität in der Hauttasche befinden und mit grundlegenden Stimulationsparametern programmiert sein.
• Überprüfen Sie den Zustand der Neurostimulatorbatterie und führen Sie einen Impedanztest durch, um Kurzschlüsse und Unterbrechungen auszuschließen.

Vorsicht: Liegen die Impedanzwerte außerhalb des normalen Bereichs von 200 bis 800 Ohm suchen Sie vor dem Verschließen der Tasche nach der Ursache und beheben Sie diese um eine intermittierende Stimulation oder einen Stimulationsverlust zu vermeiden.

Mögliche Ursachen für Impedanzwerte außerhalb des Normalbereichs sind: 

bei zu hohen Impedanzen: 

• die Schrauben im Konnektorblock sind zu wenig oder zu fest angezogen
• eine Elektrode ist beschädigt/gebrochen
• die Elektrodenpole sind zu weit voneinander entfernt implantiert (> 1 cm Abstand)
• eine Elektrode hat die Magenwand perforiert
• Narbengewebe
• Serom/Hämatom

bei zu niedrigen Impedanzen: 

• Elektroden wurden zu eng nebeneinander implantiert (< 1 cm Abstand)
• es besteht ein Kurzschluss in einer Elektrode
• Flüssigkeit im Konnektorblock

Erstprogrammierung

Basierend auf den Impedanzwerten errechnet das Arzt-Programmiergerät automatisch die benötigte elektrische Spannung (Volt) bei ansonsten voreingestellten Standarparametern. Diese Programmierung wird in den meisten Fällen als erste Einstellung verwendet. Es kann mehrere Monate dauern, bis der Patient auf die Magenschrittmachertherapie anspricht. Eine erste Umprogrammierung sollte daher wenn nötig erst nach ca. 3 Monaten erfolgen.

Änderung der Programmierung

Ist eine Änderung der Programmierung notwendig, um einen Therapieerfolg zu erzielen, gibt es verschiedene Möglichkeiten:

• Veränderung des Stimulationszyklus:¹‌
  Verlängerung der "AN"-Zeit und Reduktion der "AUS"-Zeit
  AN/AUS: 0,1s/5s → 1s/4s → 2s/3s

• Veränderung der Amplitude:¹
  5 mA → 7,5 mA → 10 mA

• Veränderung der Frequenz:¹
  14 Hz → 28 Hz → 55 Hz

Bei einer Umprogrammierung sollte immer nur ein Parameter auf einmal verändert und andere Ursachen für die Unwirksamkeit (z. B. technische Probleme) im Vorfeld ausgeschlossen werden.  

Krankenhausaufenthalt

Die Dauer des Krankenhausaufenthalts zur Implantation ist abhängig vom Gesundheitszustand des Patienten. In der Regel bleiben die Patienten einige Tage stationär in der Klinik, bevor sie mit einer ersten Programmierung für die Therapie nach Hause entlassen werden.

regelmäßige Nachsorgetermine

Zur Überprüfung des Systems und des Therapieerfolges sollten regelmäßige Nachsorgetermine geplant werden. Ein Zeitraum von einem Jahr ist sinnvoll mit der Option auf kurzfristige Termine, wenn Probleme auftreten oder die Programmierung nochmals individuell angepasst werden soll. 

Da der Patient kein Patientenprogrammiergerät erhält, kann nur der Arzt bei diesen Nachsorgeterminen die Batterielebensdauer und Systemintegrität prüfen bzw. die Programmierung verändern. 

Batterielebensdauer

Durch die hochentwickelte Batterietechnologie halten unsere Batterien im Durchschnitt sieben Jahre*. Die Lebensdauer ist jedoch abhängig von den eingestellten Stimulationsparametern und kann daher von Patient zu Patient variieren. Bei einer geringen Batterieladung warnt die Meldung “LOW” lange im Voraus, wenn die Batterie ausgetauscht werden muss.

Batterielebensdauer-Kurven†

Batteriewechsel

Ist das Lebensende der Batterie erreicht, wird für die Aufrechterhaltung der Therapie ein Batteriewechsel notwendig. Dabei wird der Magenschrittmacher in einer kleinen Operation ausgetauscht, die Elektroden - sofern sie in Ordnung sind - verbleiben wie bisher im Körper. 

Für den Austausch wird die Narbe über dem Magenschrittmacher vorsichtig eröffnet, damit die Elektroden nicht beschädigt werden. Die Fixiernähte werden entfernt und die Schrauben im Konnektorblock gelockert, so dass die Elektroden herausgezogen werden können. Im Anschluss wird der neue Magenschrittmacher mit dem gleichen Vorgehen wie bei der Implantation angeschlossen. 

Das folgende englischsprachige Video zeigt Ihnen die laparoskopische Implantationstechnik des Enterra Magenschrittmachers. 

Implantationsvideo