Implantation: Technik und Vorgehensweise

Die Testphase

Die Testphase ermöglicht es dem Patienten, nicht nur die Wirksamkeit der Therapie, sondern auch die Stimulationsempfindung und den Umgang mit einem Beckenbodenschrittmacher kennen zu lernen. Er kann mit diesem Wissen nach der Testphase - zusammen mit seinem Arzt - eine begründete Entscheidung für oder gegen die Therapie treffen. Die Testphase wird in der Regel als erfolgreich bewertet, wenn eine deutliche Reduktion der Symptome erzielt wurde und der Patient mit der Therapie und dem Ergebnis zufrieden ist.   

Die Dauer der Testphase ist abhängig von der Indikation, dem individuellen Ansprechen des Patienten auf die Therapie und ggf. der verwendeten Elektroden während der Testphase. Sie kann von wenigen Tagen bis zu mehreren Wochen andauern. 

Die Testphase findet in der Regel für wenige Tage stationär und im weiteren Verlauf im gewohnten häuslichen Umfeld des Patienten statt. Während der stationären Phase wird unter anderem der Patient im Umgang mit dem Steuergerät, dem externen Neurostimulator und dem ausgeleiteten Kabel sowie richtigen Verhalten mit implantiertem Testsystem geschult.

Dokumentation während der Testphase

Ein Symptomtagebuch sollte vor und während der Testphase vom Patienten geführt werden. Dies ermöglicht eine Beurteilung, ob die Therapie erfolgreich ist. 

Verhaltenshinweise für Patienten in der Testphase

• nur leichte bis mäßig schwere körperliche Tätigkeiten verrichten
• nur mit Schwamm oder Waschlappen waschen - nicht duschen oder baden 
• korrekten Umgang mit dem Steuergerät und externen Neurostimulator lernen, einmal täglich Batteriestatus prüfen
• vermeiden, dass Zug über das Kabel auf die Elektrode kommt, da dies zum Verrutschen der Elektrode führen kann (z.B. Rotationsbewegungen, Strecken / Beugen können problematisch sein)
• durch Bewegung kann die Elektrode mal näher und mal weiter vom Nerv entfernt liegen, was ggf. zu einer unangenehmen Stimulation führen kann - diese Bewegungen wenn möglich vermeiden bzw. Stimulationsamplitude anpassen
• Arzt kontaktieren, wenn ungewöhnliche Schwellungen oder Rötungen an den Wunden auftreten
• Ärzte und medizinisches Personal - auch für andere Untersuchungen / Therapien - auf die implantierte Elektrode hinweisen
• Neurostimulator vorsichtshalber ausschalten, wenn Fahrzeuge oder potenziell gefährliche Maschinen bedient werden

Ist die Testphase erfolgreich verlaufen und der Patient entscheidet sich zusammen mit dem Arzt für die Implantation des gesamten Systems, erfolgt der zweite stationäre Eingriff: 

• Bei der erweiterten Evaluierung mit Tined Lead Ankerelektroden wird die temporäre Verlängerung entfernt und der InterStim Neurostimulator an die liegende Elektrode angeschlossen.
• Nach einer Basis-Evaluierung (PNE-Test) mit Testelektroden werden die Testelektroden gezogen. Während des zweiten Eingriffs werden sowohl die Tined Lead Ankerelektrode als auch der InterStim Neurostimulator implantiert.  

Ist die Testphase nicht erfolgreich verlaufen oder der Patient entscheidet sich zusammen mit dem Arzt gegen die Implantation des gesamten Systems, werden die Elektroden wieder entfernt.  

• Bei der erweiterten Evaluierung mit Tined Lead Ankerelektroden erfolgt dies in einem kurzen zweiten stationären Eingriff, bei dem die Elektrode(n) und Verlängerungen wieder vollständig entfernt werden.
• Nach einer Basis-Evaluierung (PNE-Test) mit Testelektroden können dieTestelektroden einfach - ohne weiteren operativen Eingriff - gezogen werden.  

Ziele der Programmierung

Der Neurostimulator wird normalerweise am Implantationstag aktiviert. Mit dem N'Vision Arzt-Programmiergerät werden die Programme und Stimulationsparameter eingestellt. Die Einstellungen werden für jeden Patienten individuell festgelegt und sollen: 

• zu einer möglichst effektiven Symptomlinderung führen 
• unangenehme Stimulationsempfindungen minimieren
• die Lebensdauer der Neurostimulatorbatterie maximieren

Die Batterielebensdauer kann von folgenden Parametern abhängen:

• eingestellte Stimulationsparameter (Amplitude, Frequenz, Impulsdauer, Anzahl aktiver Elektrodenpole)
• Impedanz
• Stimulationsdauer pro Tag
• Möglichkeit des Patienten die Stimulationsparameter zu verändern 

Programme und Parameter

Ein Programm bezeichnet jeweils eine spezifische Kombination aus den folgenden vier Parametern:  

• Impulsdauer
• Frequenz
• Amplitude
• Elektrodenpolkonfiguration (bis zu 4 Elektrodenpole plus Gehäuse)

In Verbindung mit dem InterStim iCon Patienten-Programmiergerät können bis zu vier Programme eingestellt werden, zwischen denen der Patient wählen und wechseln kann.

Programme definieren

Intraoperativ wird festgehalten, welche Pole der Elektrode zur besten motorischen Reaktion führen. Häufig werden die besten Pole für die erste Programmierung verwendet. Dabei ist zu bedenken:

• die Stimulationsintensität ist am Minuspol am ausgeprägtesten
• das Stimulationsfeld ist abhängig von der Entfernung der Stimulationspole 

Mit sieben Elektrodenpol-Konfigurationen kann über die gesamte Länge der vier Elektrodenpole die Reaktion getestet werden:

Abbildung 1: Schematische Darstellung der sieben Standardprogramme (P= Programm). Es wird nicht das real entstehende Stimulationsfeld, sondern der Fokus der Stimulation angezeigt. 

Abbildung 2 (schematische Darstellung): Übereinandergelegt zeigt sich, dass mit diesen sieben Programmen über die gesamte stimulationsfähige Länge der Elektrode Felder erzeugt werden können, um das beste Ansprechen zu erreichen. Es wird nicht das real entstehende Stimulationsfeld, sondern der Fokus der Stimulation angezeigt.

Weitere Funktionen

Optional können weitere Funktionen programmiert werden: 

Soft-Start & Soft-Stop Option: Diese Funktion dient dazu, die Amplitude allmählich über die festgelegte Zeitspanne von 0 V auf den programmierten Wert zu steigern bzw. von dem programmierten Wert auf 0 V abzusenken. Dadurch wird 

• der Komfort durch sanftes Einsetzen der Stimulation bei Beginn einer aktiven Zyklusphase und langsame Reduktion der Stimulation am Ende erhöht,
• das Risiko des "Erschreckens" oder unangenehmer Stimulationsempfindungen beim plötzlichen Einsetzen der Stimulation gesenkt.

Die Zeitspanne für den Anstieg/Abfall der Amplitude kann auf 1, 2, 4, 8, 15 oder 30 Sekunden eingestellt werden. Standardmäßig ist die Funktion „SoftStart/Stop“ aktiviert, wobei die Zeitspanne für den Anstieg/Abfall der Amplitude auf 15 Sekunden eingestellt ist.

zyklische Stimulation: In der zyklischen Betriebsart wird der Neurostimulator in vom Arzt vorgegebenen Intervallen (0,1 Sekunden bis 24 Stunden) automatisch ein- und ausgeschaltet. Ist die zyklische Betriebsart nicht aktiviert, bleibt der Neurostimulator kontinuierlich eingeschaltet.

Abbildung 3: Die Funktion „SoftStart/Stop“ in der zyklischen Betriebsart

Amplitudengrenzen: Der Amplitudengrenzwert bestimmt, um wie viel der Patient die Amplitudeneinstellung mithilfe des Patienten-Programmiergeräts über den programmierten Wert hinaus erhöhen kann. Ist kein Amplitudengrenzwert eingestellt, kann der Patient die Amplitude nur in dem Bereich zwischen dem programmierten Amplitudenwert und 0 V einstellen. Der Grenzwert kann als absoluter Wert oder als automatischer (relativer) Wert (z.B. programmierter Wert + 2 V) festgelegt werden. 

In den ersten Monaten werden voraussichtlich mehrere Nachsorgetermine notwendig sein, bis eine möglichst optimale Stimulationseinstellung gefunden wurde. Danach ist - auch bei erfolgreicher Therapie - eine jährliche Nachsorge angeraten. Diese Nachsorge dient z. B. zur Überprüfung

• der verbleibenden Batteriekapazität und ggf. Planung eines Batterieaustausches, um einen ungeplanten Ausfall der Therapie zu verhindern
• der Stimulationseinstellungen und ggf. Umprogrammierung / zur Verfügung stelllen weiterer Programmalternativen 
• der zugrundeliegenden Erkrankung und Symptome 
  • wurde eine Verbesserung / Verschlechterung wahrgenommen? Bei Verschlechterung: "Stimulations-holiday" (Auslassversuch); Tagebuchvergleich vor Implantation zu jetzt und Erwartungshaltung verändern
  • werden Zusatztherapien notwendig? 
  • kamen weitere Erkrankungen hinzu, die sich auf die Symptome und Wirksamkeit des Beckenbodenschrittmachers auswirken?

Der Patient kann natürlich aufgrund von Veränderungen auch zwischen den geplanten Terminen vorstellig werden, um eine Stimulationsanpassung oder Abklärung der Veränderungen mit seinem behandelnden Arzt zu besprechen. 

Die folgende englischsprachigen Video zeigt Ihnen die Implantationstechnik nach Dr. Siegel, USA, und gibt Tipps und Tricks zur Implantation. Die Bedienungsanleitungen gehen den Darstellungen in dem Video vor. 

Implantationsvideo

Kurzanimation zur Implantation