Antworten des Spezialisten

Intrathekale Baclofen-Therapie: Patienten frühzeitiger Leid ersparen

Dr. med. Peter Koßmehl ist Funktionsoberarzt der Neurologischen Rehabilitationsklinik in Beelitz. 60 bis 80% seiner Patienten sind Schlaganfallpatienten, davon ca. 5% mit schwerer Spastik. Im Interview erläutert Dr. Koßmehl, wie es zu einer schweren Spastik nach Schlaganfall kommen kann, welche Folgen das für die Betroffenen hat und wie die Symptome – auch auf Basis neuester Studienergebnisse – deutlich gelindert werden können.

Wie kommt es zur Entwicklung einer Spastik nach Schlaganfall?

Bewegungsstörungen sind eine häufige Beeinträchtigung nach Schlaganfall. Das zentrale Stichwort für die Entwicklung von Spasmen lautet „Upper Motor Neuron Syndrome“ (UMNS): Die Schädigung des ersten Motoneurons, dem Teil des zentralen Nervensystems, der die willkürlichen Bewegungen des Körpers steuert, hat gravierende Folgen. Wichtige Signale zwischen dem Nervensystem und den Muskeln werden unterbrochen. Das führt einerseits zu Verhärtungen und Versteifungen der Muskulatur und andererseits zu unwillkürlichen überschießenden Muskelkontraktionen (Spasmen).

Welche Hinweise gibt es in der Frühphase nach einem akuten Schlaganfall, die auf die spätere Entwicklung einer Spastik hinweisen? 

Das ist abhängig davon, welche Gehirnregion in welchem Umfang vom Schlaganfall betroffen wurde. Individuell ist das sehr unterschiedlich. Rein klinisch ist eine muskuläre Hypertonie, d.h. eine erhöhte Basisspannung der Muskulatur bei passiver Bewegung, ein frühes Warnzeichen. Eine richtige Lagerung des Patienten und eine frühe therapeutische Intervention (Medikamente, Physiotherapie) können sich positiv auswirken. Studien zeigen, dass 20-30% der Patienten nach Schlaganfall eine behandlungsbedürftige Tonuserhöhung entwickeln können.

Wann entwickeln sich in der Regel Spastiken nach einem Schlaganfall?

Da gibt es die volle Bandbreite. Patienten mit sehr frühen Verläufen entwickeln sie schon auf der „Stroke Unit“ und kommen bereits mit einer spastischen Muskelspannung in die Rehabilitation. Meistens entwickeln sich Spastiken jedoch ca. 4-6 Wochen nach dem akuten Ereignis.

Welche Funktionsstörungen und -einbußen kann eine schwere Spastik nach Schlaganfall mit sich bringen?

Meistens sprechen wir von einer halbseitigen Funktionsstörung aufgrund des Schlaganfalls. Es gibt Patienten, bei denen die Muskulatur der betroffenen Seite nicht völlig gelähmt ist. Sie können dennoch die Gliedmaßen nicht nutzen, z.B. mit der Hand zugreifen, da die Muskulatur zusätzlich verkrampft ist. Der Arm oder das Bein werden letztlich durch die Spastik funktionslos. Andere Patienten leiden wiederum unter einer vollständigen Lähmung und gleichzeitig unter einer Spastik. Hier geht es vorrangig um die Erhaltung der Gelenkbeweglichkeit. Damit kann eine Versteifung verhindert werden, die weitere pflegerische und hygienische Probleme mit sich bringen würde.

Was bedeutet Spastik für die Lebensumstände der Patienten?

Die Spastik kann schwerste Schmerzen mit sich bringen. Durch die abnorme Haltung wie z.B. eine gebeugte Hand, sind die Patienten stigmatisiert. Da guckt jeder hin und fragt sich: Warum sieht die Hand bei diesem Menschen so aus?

Neben der eingeschränkten Mobilität sind Niedergeschlagenheit und Depression eine häufige Folge nach Schlaganfall, die durch eine Spastik noch verstärkt werden kann. Die Patienten ziehen sich zurück und nehmen nur noch eingeschränkt am sozialen Leben teil.

Eine schwere Spastik ist nicht heilbar. Inwieweit können die Symptome gelindert werden?

Man kann eine Spastik symptomatisch in den Griff bekommen. Dafür ist ein multiprofessioneller Behandlungsansatz nötig. Die Medikamente alleine machen es nicht: Es braucht dazu erfahrene Ärzte sowie Physio- und Ergotherapeuten, die nach einer Intervention, z.B. der Medikamentenwirkung, Veränderungen erkennen und diese gut in ein aktives Übungsprogramm umsetzen können. Wenn das zusammenkommt, sehen wir gute Verläufe.

Wie sieht heute eine abgestufte Therapie bei Spastik nach Schlaganfall aus?

Das Royal College of Physicians in Großbritannien hat hierzu 2009 Leitlinien für das Management von Spastik veröffentlicht. Dies schließt Patienten mit Spastik nach Schlaganfall ein. Der erste Schritt ist immer die Prävention von Faktoren, die eine Spastik auslösen können. Bei einer vorhandenen Spastik geht es in einem zweiten Schritt um die Analyse, wie weitreichend die Spastik ist, um die Entscheidung für eine adäquate, tonusbeeinflussende Therapie zu treffen. Gegenwärtig ist eine Therapieoption bei einer schweren generalisierten Spastik die Anwendung einer intrathekalen Baclofenbehandlung (ITB Therapie) und bei einer fokalen bzw. multifokalen Spastik die Injektion von Botulinumtoxin. Neuere Ergebnisse wie z.B. die randomisiert-kontrollierte SISTERS Studie werden hier womöglich zu Änderungen des Behandlungsschemas führen.

Welche Vor- / Nachteile hat die lokal verabreichte ITB-Therapie im Vergleich zur systemischen, oralen Baclofengabe?

Die orale Baclofentherapie ist nicht invasiv, hat aber den Nachteil, dass deutlich mehr Wirkstoff in das System Mensch gegeben werden muss, um tatsächlich zu wirken. Durch die orale Gabe wandert das Medikament durch den Stoffwechsel. Damit muss die Dosis deutlich höher sein, was wiederum zu Nebenwirkungen führt. Eine Nebenwirkung, die den Rehabilitationsprozess besonders beeinträchtigt, ist die Müdigkeit der Patienten.  

Die ITB-Therapie kommt mit einer deutlich kleineren Baclofen-Dosis aus, die auf das Mikrogramm genau individuell auf den Patienten eingestellt werden kann. Dementsprechend sind auch die Nebenwirkungen deutlich geringer. Durch die intrathekale Anwendung wird der Wirkstoff dorthin transportiert, wo er direkt wirken kann.

Wann sollte Ihrer Meinung nach die ITB-Therapie bei Spastik nach Schlaganfall eingesetzt werden?

Allerspätestens, wenn ein schwerer Grad von generalisierter Spastik vorliegt und die bisherige Therapie wie Krankengymnastik und Medikation zu keiner weiteren Reduktion der Spastik führt, sollte die ITB-Therapie eine Therapieoption sein. Ich sage jedoch „allerspätestens“.  Durch die Ergebnisse der randomisiert-kontrollierten SISTERS Studie konnte erneut gezeigt werden, dass der Muskeltonus mit der ITB-Therapie nach Schlaganfall wirksam behandelt werden kann im Vergleich zur oralen Medikation (Conventional Medical Management, CMM). Ich bin der Meinung, wir sollten deshalb differenziert darüber nachdenken, was es genau heißt die ITB-Therapie „rechtzeitig“ einzusetzen.

Ich glaube, man könnte einigen Patienten frühzeitig effizienter behandeln. Ich gehe davon aus, dass sich die neuen Daten auch in einer Überarbeitung der medizinischen Leitlinien niederschlagen könnten.

Welche Symptome lindert die ITB-Therapie bei schwerer Spastik nach Schlaganfall? 

Mit der ITB-Therapie können der Muskeltonus und die durch Spastik induzierten Schmerzen verringert werden. Hier habe ich schon sehr gute Verläufe bis zu einer Muskeltonusreduktion gesehen: Nach der modifizierten Ashworthskala (Stufen 0 bis 4, wobei 0 keine Spastik und 4 eine schwere Spastik mit endgradiger Gelenkeinschränkung bedeutet) vom Wert 4 auf den Wert 0. Darüber hinaus wird der Schmerz wirksam verringert.

Diese Effekte haben für den Patienten eine entscheidende Bedeutung. Er kann ggf. den Arm wieder selbst einsetzen, etwas festhalten oder am Hilfsmittel wieder laufen. Er entwickelt eine bessere Haltung, was wiederum die Stigmatisierung verringert.