Abkürzungen

GOÄ, EBM, DRG – AküFi (Abkürzungsfimmel) oder was?

12.09.2014
Gast

Reimbursement Teil II: von Andreas, Reimbursement Manager

In meinem ersten Blog-Beitrag habe ich mit Abkürzungen nur so um mich geschmissen. In der Reimbursementwelt existiert, wie in so vielen Fachbereichen, eine eigene Sprache mit viel Jargon. Das dient zum einen der Abgrenzung der Reimburser, Medizincontroller und Kassenvertreter :-), aber vor allem, um eine eindeutige Bezeichnung für die vielen Vergütungsmöglichkeiten und –regelungen parat zu haben.

Wir haben in Deutschland zwei (fast) strikt getrennte Versorgungsbereiche, einmal den ambulanten Sektor und dann die Krankenhausbehandlung.


Es bestehen für diese zwei Bereiche auch völlig unterschiedliche Vergütungsregelungen. Im Krankenhaus werden die stationären Leistungen mit sogenannten DRG-Fallpauschalen vergütet. Dies gilt sowohl für gesetzlich Krankenversicherte als auch für Privatpatienten. DRG bedeutet Diagnosis Related Groups. Das heißt alle Patienten in einem Krankenhaus werden in verschieden Fallgruppen eingeteilt. Die Patienten in einer Gruppe sollten sich hinsichtlich des wirtschaftlichen Behandlungsaufwandes und bezüglich der Erkrankung vergleichen lassen können. Das bedeutet in einer DRG-Fallpauschale sind alle Patienten, die eine ähnliche Krankheit haben und deren Behandlung vergleichbare Kosten verursacht. So werden deutschlandweit die Krankenhausbehandlungen gleichartiger Erkrankungen auch annähernd gleich vergütet. Es gibt inzwischen etwa 1.200 Fallgruppen.

Im ambulanten Bereich erfolgt die Vergütung der erbrachten Leistungen hingegen anders. Es gibt hier spezielle Tarifkataloge, die festlegen, für welche einzelne Leistung welche Gebührenordnungsposition abgerechnet werden kann. Für Privatversicherte ist die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) maßgeblich. In diesem Werk ist für jede Einzelleistung eine Gebührennummer festgelegt. Je nach Aufwand, der betrieben werden musste, kann die zugrunde liegende Gebühr bis zum 3,5fachen Satz gesteigert werden. Zum Beispiel gibt es für eine Langzeit-EKG (Elektrokardiogramm)-Untersuchung die Ziffer 659 „Elektrokardiographische Untersuchung über mindestens 18 Stunden (Langzeit-EKG) gegebenenfalls einschließlich gleichzeitiger Registrierung von Puls und Atmung, mit Auswertung“. Dafür sind 400 Punkte festgesetzt. Ein Punkt ist nach der vorgegebenen gesetzlichen Verordnung derzeit genau 5,82873 Cent wert. Das bedeutet, der Arzt kann dafür in ganz einfachen Fällen 23,31 € ansetzen und in besonders komplizierten Fällen bis zu 81,59 €.

Für die Behandlung von gesetzlich Krankenversicherten ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) anzuwenden. Für unser Langzeit-EKG-Beispiel bedeutet das, dass der Arzt die EBM-Position 13252 (Aufzeichnung eines Langzeit-EKG von mindestens 18 Stunden Dauer) ansetzt. Hierfür sind 67 Punkte und 6,79 € vorgesehen.
Was auch noch wichtig ist, ist wie man in diese Tarifkataloge mit etwaigen Innovationen hinein kommt. In der GOÄ ist das gar kein Problem. Sollte es eine spezifische Gebührenordnungsposition nicht geben, darf man einfach analog eine Position mit vergleichbarem Aufwand ansetzen. Für gesetzlich Versicherte darf so eine Leistung, die noch nicht Eingang in den EBM gefunden hat, gar nicht abgerechnet oder zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden, bis der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) dieses erlaubt und bewertet hat. Was man alles anstellen muss, damit der G-BA das macht und was das alles unter den Bedingungen der gedeckelten Budgets bedeutet werde ich in einem späteren Beitrag wieder aufgreifen.

Viele Grüße, Andreas Witthohn

Von Andreas – Reimbursement Manager

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