DRG

Wie wird aus einem Patienten eine DRG? Reimbursement Teil 4

10.12.2014
Gast

In seinem Blogbeitrag „AKÜFI (Abkürzungsfimmel) oder was?“ hat mein Kollege Andreas etwas Licht ins Dunkel der Abrechnungswelt von medizinischen Leistungen im stationären sowie im ambulanten Bereich gebracht. Darauf aufbauend erkläre ich euch heute, wie aus einem stationär behandelten Patienten eine “DRG” wird.

Falls ihr euch gerade fragt: Wofür stand noch mal die Abkürzung DRG und was ist das nochmal? Hier eine kurze Wiederholung. Die Diagnosis Related Groups, kurz DRGs, fassen Patienten zusammen, die sich in Hinsicht auf ihre benötigten Ressourcen und ihre Erkrankungen vergleichen lassen. Aha! Jetzt stellt sich nur noch die Frage, wie ein einzelner Patient genau einer der vielen vorhandenen DRGs zugeordnet werden kann. Das ist gar nicht so einfach, aber es gibt zum Glück Hilfsmittel, die es leichter machen.

Die Zuordnung erfolgt nach bestimmten Regeln auf Basis der gestellten Diagnosen, der durchgeführten Eingriffe und Maßnahmen, dem Alter und Geschlecht des Patienten sowie auf Basis der folgenden Fragen: Warum und wie wurde der Patients ins Krankenhaus aufgenommen (z.B. Einweisung oder Notfall)? Wie lange war er im Krankenhaus? Wurde er beatmet oder nicht? Und warum wurde er entlassen (nach Beendigung der Behandlung, freiwillig, etc.). Zum Glück hilft die sogenannte Grouper-Software, in der die festgelegten Regeln hinterlegt sind, dabei, den Patienten der richtigen DRG zuzuordnen. Dafür müssen die Diagnosen und durchgeführten Eingriffe und Maßnahmen jedoch erst einmal schriftlich in der Patientenakte festgehalten werden. Die anschließende einheitliche Erfassung (Kodierung) der Diagnosen und Maßnahmen ermöglichen zwei gesonderte Klassifikationen: den Diagnosen-Schlüssel ICD-10-GM und den Operationen- und Prozeduren-Schlüssel OPS.


Im Rahmen des ICD-10-GM werden 25.500 Diagnosen jeweils einer bestimmten Buchstaben-Zahlen-Kombination zugeordnet. Herzrhythmusstörungen werden zum Beispiel mit dem ICD-Kode I49.9 kodiert. Der OPS-Schlüssel enthält 13.275 Kodes für Operationen und Prozeduren, die anders als die ICD-Kodes vor allem aus Zahlen-Kombinationen bestehen. Achtung: Mit den OPS-Kodes werden keine Produkte beschrieben, sondern medizinische Operationen, Verfahren und Prozeduren!

Bei der Kodierung der Diagnosen für einen Patienten ist es wichtig, außerdem zwischen der Hauptdiagnose und den Nebendiagnosen zu unterscheiden. Die Hauptdiagnose ist die Diagnose, die hauptsächlich für den Aufenthalt im Krankenhaus verantwortlich ist. Nebendiagnosen sind dagegen Erkrankungen oder Beschwerden des Patienten, die sich entweder während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt haben, wie zum Beispiel eine Wundinfektion. Oder Diagnosen, die bereits bei der Aufnahme ins Krankenhaus zusätzlich bestanden haben, wie zum Beispiel Bluthochdruck oder Diabetes. Die genauen Regeln, wie die Kodierung zu erfolgen hat, sind in den Deutschen Kodierrichtlinien festgehalten.

Gibt man alle oben genannten Informationen zu dem Patienten in die Grouper-Software ein, spuckt diese die jeweilige DRG aus. Einfach klasse dieser Grouper!

Es gibt aber noch einige wichtige Dinge, die zu beachten sind und die der Grouper einem nicht abnimmt! Bei der Kodierung der Erkrankungen oder Maßnahmen braucht man immer den ICD- oder OPS-Kode, der am genauesten beschreibt, um welche Diagnose es sich handelt oder welche Maßnahme durchgeführt wurde. Außerdem sollten keine Maßnahmen oder Eingriffe und Diagnosen einfach weggelassen oder ohne Grund hinzugefügt werden. Dies verfälscht die Zuordnung des Patienten zu einer DRG. Wenn damit eine DRG mit einem höheren Erlös erreicht wird, wird dies als Abrechnungsbetrug angesehen. Man sollte also darauf achten, die gestellten Diagnosen und durchgeführten Maßnahmen möglichst vollständig und korrekt nach ICD-10-GM und OPS zu verschlüsseln und in den Grouper einzugeben, um eine korrekte Zuordnung des Patienten zu einer DRG zu erreichen.

Außerdem müssen alle Krankenhäuser einmal im Jahr alle stationär durchgeführten Maßnahmen und gestellten Diagnosen in verschlüsselter Form an das DRG-Institut (das InEK) übermitteln. Auf Grundlage dieser Daten entwickelt das InEK das DRG-System weiter. Der vollständigen und korrekten Kodierung kommt als eine noch weitreichendere Bedeutung zu. Werden zum Beispiel Produkte eingesetzt die kostenintensiver sind, wie zum Beispiel MRT-fähige Herzschrittmacher, sollte dies auch bei jeder Implantation angegeben und mit dem entsprechendem OPS-Kode kodiert werden. Nur dann kann das InEK in seinen Analysen feststellen, dass bei der Verwendung dieser Produkte höhere Kosten anfallen. Diese Kosten können anschließend im nächsten Jahr zum Beispiel durch eine Erhöhung des DRG-Erlöses berücksichtigt werden.

Also: Hauptdiagnose (ICD-Kode) + Nebendiagnose (ICD-Kode) + alle Operationen und Prozeduren (OPS-Kode + Alter und Geschlecht + Aufnahme- und Entlassungsgrund + Beatmung  Ja/nein = DRG

Von Jenny, Junior Reimbursement Managerin

Kategorie:
Unsere Produkte und Therapien