Nub

NUB NUB Hurra – Reimbursement Teil 3

20.10.2014
Gast

Ich habe in der Vergangenheit schon viel über Vergütungssysteme geplaudert. In diesem Blog-Artikel geht es darum innovative Verfahren in unserem Gesundheitssystem bezahlt zu bekommen.

Diese Neuerungen werden als Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, eben NUB, bezeichnet. Vom Gesetzgeber wurde der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beauftragt, darüber zu entscheiden, welche Verfahren in die Regelversorgung von gesetzlich Krankenversicherten aufgenommen werden. Auch hier muss man wieder streng zwischen den beiden Bereichen ambulante Medizin und stationäre Krankenhausbehandlungen unterscheiden. Denn NUB ist hier nicht gleich NUB.

Im Krankenhaus wird zunächst alles, was medizinisch notwendig ist und einer Krankenhausbehandlung bedarf, erbracht und vergütet (Verbotsvorbehalt). Es kann aber sein, dass die Vergütung insbesondere in den ersten Jahren nicht kostendeckend ist. Zur Schließung dieser Lücke kann übergangsweise ein NUB-Budget beim InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) beantragt werden. Im ambulanten Bereich hingegen muss der G-BA vorher ausdrücklich einer Vergütung zugestimmt haben (Erlaubnisvorbehalt). Dementsprechend haben NUB in den DRG-Fallpauschalen und im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), wie im letzten Blog Artikel erörtert, völlig unterschiedliche Bedeutung und Relevanz.


NUB im ambulaten Bereich

Jetzt wissen wir also, dass NUB im ambulanten Bereich nicht vergütet werden. Aber wie kommen NUB dann hinein in den EBM und damit in die ambulante Vergütung? Dafür gibt es dem Grunde nach zwei Wege. Wie oben ausgeführt, entscheidet der G-BA darüber, welches Verfahren zu welchem Preis in die ambulante Versorgung gelangt. Der G-BA setzt sich aus den Mitgliedern der Selbstverwaltung zusammen. Das heißt, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung teilen sich dort die Bänke. Angeführt werden sie von einem unabhängigen Vorsitzenden. Patientenvertreter dürfen dort auch mitberaten aber nicht mitabstimmen.

NUB Antrag durch G-BA

Wenn eine der Bänke die Beratung eines NUB beantragt, kann der G-BA mit seiner Mehrheit dann beschließen, dass dieses Verfahren geprüft wird. Diese Prüfung geschieht in der Regel in einer Methodenbewertung mit der das IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) beauftragt wird. Wenn das IQWIG nun feststellt, dass ein Patientennutzen und die Wirtschaftlichkeit des Verfahrens gegeben ist, kann der Bewertungsausschuss des G-BA die Vergütung festlegen und das Plenum des G-BA entscheiden, dass die neue Methode in die Regelvergütung aufgenommen wird. Das Ganze liest sich sehr schnell, dauert aber in der Regel mehrere Jahre.

NUB Antrag durch Industrie

Wenn keine Bank die Beratung beantragt, kann auch die Industrie tätig werden und eine sogenannte Erprobung des neuen Verfahrens beantragen. Es wird geprüft, ob die neue Methode das Potenzial hat, einen Patientennutzen und die Wirtschaftlichkeit aufzuweisen. Diese Potenzialprüfung macht auch das IQWiG und wenn es gegeben ist, legt der G-BA fest, in welcher Weise das neue Verfahren erprobt werden soll. Das geschieht dann zum Beispiel durch eine Zulassungsstudie. Die Methode wird in der Erprobungszeit zwar vergütet aber derjenige, der die Beratung beantragt hat, wird für die Durchführung und Auswertung dieser Studie kräftig zur Kasse gebeten. Üblicherweise wird diese Auswertung wieder vom IQWiG durchgeführt und wenn es gut läuft und eine positive Bewertung ausgesprochen wird, geht es weiter wie oben ausgeführt: Festlegung der Vergütung durch den Bewertungssauschuss und Entscheidung des Plenums zur Aufnahme in die Regelversorgung.


NUB im Krankenhaus

Auch im Krankenhaus gibt es NUB. Und zwar dann, wenn eine neue Methode noch nicht Eingang in das DRG-System, sprich die Regelversorgung, gefunden hat. Jedes Krankenhaus, das diese neue Methode einsetzen möchte, kann das jeweils bis zum 31. Oktober eines jeden Jahres beim InEK  beantragen und bekommt dann bis zum 31. Januar des Folgejahres Bescheid, ob der Antrag genehmigt wurde oder nicht. Im Falle einer Genehmigung durch das InEK kann dann diese Klinik ein NUB-Entgelt mit den Krankenkassen verhandeln. Nur die Kliniken, die einen NUB-Antrag gestellt haben, können auch mit den Krankenkassen in Verhandlung treten und letzten Endes eine Vergütung für die neue Methode erwirken. Um auch im folgenden Jahr wieder eine Vergütung zu ermöglichen, muss das Haus jedes Jahr wieder einen neuen Antrag stellen.

Das dauert nicht ganz so lange, wie im ambulanten Bereich. Allerdings werden nicht viele beantragte Verfahren auch genehmigt. In 2013 wurden von 618 Verfahren nur 96, genehmigt und weitere 20 mit Einschränkungen erlaubt.

Wie man sieht, ist es nicht so ganz einfach Innovationen im deutschen Gesundheitssystem auch adäquat vergütet zu bekommen.

Von Andreas – Reimbursement Manager

Kategorie:
Unsere Produkte und Therapien