Mannheim / Meerbusch, 25. April 2019 - Neueste Studien belegen, dass die renale Denervierung wirkt und den Blutdruck zuverlässig senken kann. Beim Symposium „Guess who’s back: Stellenwert der renalen Denervierung im Hypertonie-Management“ anlässlich der 85. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Mannheim diskutierten Experten die Patientenselektion, die korrekten Indikationsstellung sowie die Zukunft des vielversprechenden Therapiekonzepts.

Jeder dritte Erwachsene in Deutschland hat Bluthochdruck. In der Gruppe der 70- bis 79-Jährigen haben sogar drei von vier Erwachsenen eine Hypertonie.1 Lebensstil verändernde Maßnahmen oder Antihypertensiva werden verordnet, um den Blutdruck zu senken und damit das hohe kardiovaskuläre Risiko zu vermindern.

Prof. Weil beim Symposium zur renalen Denervierung auf dem DGK 2019.

„Trotz einer guten Pharmakotherapie ist die Hälfte unserer Patienten unzureichend eingestellt“, führte Prof. Dr. med. Joachim Weil, Chefarzt der Medizinischen Klinik II für Kardiologie und Angiologie, SANA Kliniken Lübeck, in die Problematik ein. Da lag es vor rund zehn Jahren nahe, einen neuen interventionellen Lösungsansatz für den Bluthochdruck zu finden. Bei der renalen Denervierung werden mit einem speziellen spiralförmigen Katheter die überaktiven Nervenstränge rund um die Nierenarterien mit Hilfe von Radiofrequenz-Energie gezielt deaktiviert.

Die Studien der zweiten Generation ZUR RENALEN DENERVIERUNG zeigen eine überzeugende Evidenz 

Dr. med. David Sinning, Teilbereichsleiter der Klinik für Kardiologie der Charité Universitätsmedizin Berlin, erläuterte die Studienhistorie. Die erste Studiengeneration, SYMPLICITY HTN 1 und HTN 2, zeigten eine signifikante Bluthochdruckabsenkung nach renaler Denervierung von durchschnittlich 22 mmHg bzw. 32 mmHg nach sechs Monaten bei therapierefraktären Hochrisiko-Patienten.2,3 Die SYMPLICITY HTN 3 Studie führte dann zur Enttäuschung: Bei den 535 Hochrisiko-Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie, die im Verhältnis 2:1 randomisiert und renal denerviert oder scheinbehandelt wurden, brachte die renale Denervierung keinen signifikanten Vorteil bei der Blutdrucksenkung.4

Symplicity Spyral Katheter im Nierengefäß

Die kritische Prüfung der Studien führte zum Umdenken und dem Redesign der Studien zweiter Generation, die heute als „Proof of Concept“-Studien gelten: Es wurden möglichst Patienten mit kombinierter Hypertonie (nicht mit isolierter systolischer Hypertonie) eingeschlossen. Statt der Praxis- fand die 24h-Langzeitblutdruckmessung ihren Weg in die Endpunkte. Prozedural wurden – durch verbesserte Kathetertechnik – neben der Nierenhauptarterie auch die distal liegenden peripheren Gefäße behandelt. Die Sham-Kontrolle wurde beibehalten.

Die Renale Denervierung funktioniert. Punkt.

Dr. med. David Sinning (Berlin)

Eine große Herausforderung der ersten Studien war die fehlende medikamentöse Therapietreue. Dies mündete in die SPYRAL HTN-OFF MED Studie: Es wurden 80 Niedrig-Risiko-Patienten ohne Begleitmedikation eingeschlossen.5

Dr. Sinning beim Symposium zur renalen Denervierung beim DGK 2019.

 „Damit konnte das Varianzproblem in der medikamentösen Adhärenz gelöst werden“, erklärte Dr. Sinning. Es wurde 1:1 randomisiert (renale Denervierung versus Scheinbehandlung). Der primäre Endpunkt, die Veränderung des 24h-Langzeitblutdrucks nach drei Monaten, zeigte eine signifikante Senkung des Blutdrucks um 5,5 mmHg nach renaler Denervierung gegenüber praktisch keiner Veränderung im Schein-Arm (- 0,5 mmHg).6 Gleiches zeigte sich bei der SPYRAL HTN-ON MED, die 80 Niedrig-Risiko-Patienten mit einem bis drei Begleitmedikamenten 1:1 zur renalen Denervierung versus Scheinbehandlung randomisierte. Nach drei Monaten ergab die 24h-Blutdruckmessung auch hier eine signifikante Blutdrucksenkung um 9 mmHg in der Gruppe der renalen Denervierung.7

Eine Meta-Analyse hat kürzlich alle Studien seit der SYMPLICITY HTN-3 Studie mit Schein-Kontrolle und einer 24h-Langzeitmessung im Endpunkt gesichtet. Für 1.000 Patienten liegt ein Follow-up zwischen zwei und sechs Monaten vor. Bei der zweiten Studiengeneration ergibt sich durchweg eine signifikante Blutdrucksenkung nach renaler Denervierung.8

Das Fazit von Dr. Sinning: „Renale Denervierung funktioniert. Punkt!“ erntete die einhellige Zustimmung der anderen Referenten: Die Therapie kann heute auf eine sehr gute Evidenz auf Basis differenzierter und aufwändiger Studiendesigns verweisen. Zudem handelt es sich nachweislich um eine sichere, nebenwirkungsarme Methode.

Für die Renale Denervierung bedarf die Therapieresistenz einer genauen Abklärung

Die renale Denervierung gilt deshalb heute als vielversprechende, ergänzende Behandlung bei therapierefraktärer Hypertonie. PD Dr. Oliver Dörr, Oberarzt an der Medizinischen Klinik I, Abteilung für Kardiologie des Universitätsklinikums Gießen, sprach über die Indikationsstellung: „Woher wissen wir, ob die Patienten wirklich therapierefraktär sind?“ 

PD Dr. oliver Dörr beim Symposium zur renalen Denervierung auf dem DGK 2019.

So sah die SPYRAL HTN-ON MED Studie einen Kontrolltest der medikamentösen Adhärenz nach drei und sechs Monaten vor. Das Ergebnis: Rund 40% der Teilnehmer zeigten eine unregelmäßige Tabletteneinnahme trotz umfangreicher Aufklärung und Studienteilnahme.9 Auch im klinischen Alltag sei unklar, ob mangelnder Therapieerfolg im Einzelfall mit Therapietreue oder mit der fehlenden Wirksamkeit von Medikamenten zusammenhänge.

Für die Indikationsstellung der renalen Denervierung stellte Dr. Dörr das Gießener Standard-Protokoll vor. Bei Patienten mit vermuteter therapierefraktärer Hypertonie wird zunächst die Diagnose abgeklärt – mittels einer regelmäßigen Blutdruckkontrolle sowie ev. einer Anpassung der Medikation. In enger Kooperation mit den niedergelassenen Kollegen sollte für mindestens sechs Wochen ein stabiles Therapieschema erreicht werden. Ist der Blutdruck weiter erhöht, kommt der Patient für die renale Denervierung in Frage. 

Dr. Dörr sprach sich grundsätzlich dagegen aus, die interventionelle Therapie als Alternative zur primären antihypertensiven Medikation zu propagieren. Allerdings: „Die SPYRAL OFF-MED Studie hat gezeigt, dass auch Patienten ohne Begleitmedikation eine Blutdrucksenkung erfahren. Dies könnte im Einzelfall eine Ausweichstrategie für Patienten mit einer mehrfachen Medikamentenunverträglichkeit sein. Diese Patienten haben einen hohen Leidensdruck und gleichzeitig ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, so dass die renale Denervierung im Einzelfall bei diesen Patienten als Therapieoption in Frage kommt.“

Fehlende Therapietreue bleibt ein Problem bei der behandlung von Bluthochdruck

Prof. Philipp Lurz beim Symposium zur renalen Denervierung auf dem DGK 2019.

Die Experten diskutierten den Umgang mit fehlender medikamentöser Adhärenz. Diese Patienten sollten Dr. Dörr zufolge nicht regelhaft abladiert werden. Prof. Weil widersprach: „Ist die renale Denervierung nicht gerade für diese Patienten eine Option? Keine Adhärenz bedeutet hohen Blutdruck und mehr Krankheitslast. Warum sollten wir nicht in ausgesuchten Fällen die renale Denervierung als Therapie erster Wahl anbieten?“ Auch Prof. Dr. Dr. Philipp Lurz, Leitender Oberarzt am Herzzentrum Leipzig, Universitätsklinikum Leipzig, hakte ein: Er glaube nicht, dass Patienten die Tabletteneinnahme vergäßen. Studien wiesen auf eine bewusste Entscheidung hin: 8,2% der Erwachsenen würden zwei Jahre ihres Lebens geben, nur um zu vermeiden, täglich eine Tablette mehr einzunehmen.10 „Dem muss man sich stellen. Deshalb ist der Patient ohne Therapietreue ein Patient, der seinen eigenen Willen behalten hat, und vielleicht sogar der ideale Patient für die renale Denervierung.“

Noch keine schlüssigen Parameter für eine positive Patienten-Response 

Eine Analyse der SPYRAL OFF-MED Daten zeigte, dass die renale Denervierung die Herzfrequenz reduziert.11 Die Patienten mit einer hohen Herzfrequenz in Ruhe profitierten besonders gut. Damit könne eine hohe Herzfrequenz in Ruhe ein Surrogatmarker für hohe sympathische Aktivität und damit für eine gute Response sein, konstatierte Prof. Lurz. Gleiches gelte für das Schlagvolumen: Die Patienten, die besonders gut profitieren, zeigten häufig eine Reduktion des Schlagvolumens, wobei die Werte im Normbereich blieben. Dies, so Prof. Lurz, trage auch zum positiven Effekt der renalen Denervierung bei.

Prof. Felix Mahfoud und Dr. Jan Helfrich aus Hamburg.

Die Frage nach Parametern, die präinterventionell bei der Patientenselektion helfen, dominierte die Debatte der Experten. Prof. Lurz verwies auf die Responseraten der erwähnten Studien: Rund zwei Drittel der Patienten profitierten von der renalen Denervierung. Das sei, so Prof. Lurz, besser als so manch andere kardial-interventionelle Therapie. Prof. Weil ergänzte: „Ganz nebenbei wirkt auch nicht jede Ihrer pharmakologischen Therapien. Hier berühren wir eine grundsätzliche Frage der Medizin.“ Aktuell, so das gemeinsame Fazit, gebe es keine schlüssigen Parameter, um im Vorfeld gesichert Responder von Non-Respondern zu unterscheiden. „Ich bin nicht sicher, ob wir dahin kommen werden“, meinte Prof. Dr. Felix Mahfoud, Leitender Oberarzt der Klinik für Innere Medizin III am Universitätsklinikum des Saarlandes (Homburg).

Bluthochdruck und noch mehr - Was geschieht mit der Herzfrequenz?

Abschließend wagten die Experten einen Blick in die Zukunft. „Haben wir eine Therapie entdeckt, die den Blutdruck und die Herzfrequenz senkt?“, fragte Prof. Mahfoud in die Runde. Prof. Lurz antwortete: „Wenn wir uns vor Augen führen, wie wichtig bei Herzinsuffizienz die Reduktion der sympathischen Aktivität ist, dann wird das Potenzial der renale Denervierung unabhängig von der Blutdrucksenkung klar.“ Ob die Indikationen erweitert werden müssen, werden zukünftige randomisiert-kontrollierte Studien zeigen.

Referenzen

1

www.rki.de [Internet]. Berlin: Robert-Koch-Institut; Themenschwerpunkt Hypertonie; abgerufeN am 15. April 2019. Verfügbar unter https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Themen/Chronische_Erkrankungen/Hypertonie/Hypertonie_node.html.

2

Symplicity HTN-1 Investigators: Catheter-Based Renal Sympathetic Denervation for Resistant Hypertension. Durability of Blood Pressure Reduction Out to 24 Months. Hypertension 2011;57:911-917. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.163014.

3

Symplicity HTN-2 Investigators: Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010;376:1903-1909. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)62039-9.

4

Deepak L et al.: A Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension. N Engl J Med 2014; 370:1393-1401. DOI: 10.1056/NEJMoa1402670.

5

Townsend RR et al.: Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED): a randomised, sham-controlled, proof-of-concept trial. Lancet 2017; 390: 2160–70. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32281-X.

6

Ebd.

7

Kandzari DE et al.: Effect of renal denervation on blood pressure in the presence of antihypertensive drugs: 6-month efficacy and safetyresults from the SPYRAL HTN-ON MED proof-of-concept randomised trial. Lancet 2018;391:2346-2355. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30951-6.

8

Sardar P et al.: Sham-Controlled Randomized Trials of Catheter-Based Renal Denervation in Patients with Hypertension. JACC 2019; 73(13):1633-42. DOI:10.1016/j.jacc.2018.12.082.

9

Kandzari DE et al.: Effect of renal denervation on blood pressure in the presence of antihypertensive drugs: 6-month efficacy and safetyresults from the SPYRAL HTN-ON MED proof-of-concept randomised trial. Lancet 2018;391:2346-2355. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30951-6.

10

Hutchins R, Viera A, Sheridan St, Pignone, M: Quantifying the Utility of Taking Pills for Cardiovascular Prevention, Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:155-163. DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.114.001240.

11

Böhm M et al.: Ambulatory heart rate reduction after catheter-based renal denervation in hypertensive patients not receiving anti-hypertensive medications: data from SPYRAL HTN-OFF MED, a randomized, sham-controlled, proof-of-concept trial. European Heart Journal 2019;9:743–751. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy871.