Enhanced Recovery

ERAS® Der notwendige Blick aufs Ganze

Enhanced Recovery: Nutzen für Patienten, Ärzte, Pflege und Kostenträger.

ERAS®*: Der notwendige Blick aufs Ganze

"Enhanced Recovery After Surgery", kurz ERAS®, heißt das evidenzbasierte perioperative Behandlungskonzept, das bei konsequenter Implementierung für eine Verbesserung chirurgischer Behandlungsergebnisse sorgt. PD Dr. Henry Hoffmann, Oberarzt der Viszeralchirurgie am Universitätsspital Basel, und Sr. Valérie Addor, ERAS®-Schwester am Universitätsspital Lausanne, berichten im Interview mit Medtronic über ihre umfangreichen Erfahrungen bei der Einführung von ERAS®-Protokollen und geben eine Einschätzung, worauf es für eine erfolgreiche Implementierung besonders ankommt.

ERAS® ist ein seit mehreren Jahren bekanntes Konzept. Dennoch erfolgte bislang keine flächendeckende Umsetzung. Woran liegt das?

Henry Hoffmann

PD Dr. Henry Hoffmann


PD Dr. Hoffmann: Für mich persönlich ist die mangelnde Umsetzung des ERAS®-Konzeptes in den Krankenhäusern nur schwer nachvollziehbar. Vielleicht liegt es an der großen interdisziplinären Herausforderung, die manche Kliniken abschreckt. Ein weiterer Aspekt ist die aus meiner Sicht zwingend notwendige ERAS®-Schwester, ohne die eine ERAS®-Implementierung zum Scheitern verurteilt ist. Hier stehen knappe Personal-Ressourcen der ERAS-Implementierung möglicherweise im Wege. Vielleicht hat der eine oder andere auch noch negative Assoziationen mit dem „Fast-Track“ Begriff aus den Anfangsjahren von ERAS®: Hier wurde von Patienten, Ärzten und Pflege eine vorschnelle Entlassung befürchtet, bei der man die Liegezeit um jeden Preis reduzieren wolle. Dem ist natürlich nicht so, vielmehr steht ein optimiertes perioperatives Management im Vordergrund.

Ich selbst bin in Großbritannien im Jahr 2011 erstmalig mit ERAS® in Kontakt gekommen und habe es anschließend mit nach Basel gebracht, wo ich auf große Unterstützung traf. Auch wenn die Initiative von den Fachleuten kommen muss, ist ein formierter Wille zum ERAS®-Programm in der Klinikleitung unabdingbar.

Welche ERAS®-Elemente können einfach umgesetzt werden? 

PD Dr. Hoffmann: Am einfachsten sind das die Elemente der Chirurgie, da diese ohnehin bereits zum Standard gehören. Die umfangreichsten Veränderungen finden im perioperativen Management seitens der Pflege und der Anästhesie statt.

Valerie Addor

Sr. Valérie Addor


Sr. Valérie: Die prä- und postoperativen Veränderungen sind schwieriger zu realisieren. Ein Beispiel ist die Patientenaufklärung. Es geht hauptsächlich um größere Eingriffe. Das bedeutet, dass wir normalerweise nur zwei Wochen für die Patientenaufklärung vor der OP haben, die z.B. die ERAS®-Aufklärung, Ernährung nach der OP oder das Schmerzmanagement umfasst. Das ist für uns ein kurzer Zeitraum.

Ein weiteres Beispiel ist das perioperative Flüssigkeitsmanagement, das einen großen Einfluss auf die klinischen Outcomes haben kann. Es gibt einige Studien, aber wir haben den Königsweg noch nicht gefunden. Deshalb arbeiten wir mit einer gewissen Range, analysieren die Daten und optimieren Schritt für Schritt.

In welchen Bereichen stößt eine ERAS®-Implementierung am ehesten auf Hürden?

PD Dr. Hoffmann: Dort, wo die größten Anpassungen notwendig waren: in der Pflege und der Anästhesie. In der Pflege braucht es anfangs viel Überzeugungsarbeit, Schulungen und Supervision, damit wichtige ERAS®-Pflegeelemente (z.B. die Mobilisation am OP-Tag) verstanden und auch zuverlässig durchgeführt werden.

Sr. Valérie: Die Pflege hadert manchmal mit den Veränderungen. Die Pfleger und Schwestern sind nicht generell gegen ERAS®. Sie sehen nur nicht den Nutzen der ERAS®-Dokumentation für den Patienten. Deshalb ist die Kommunikation über Ergebnisse so essentiell: Wie war es vor ERAS® und wie ist es jetzt mit ERAS®? Damit können wir zeigen, dass ERAS® die Pflege am Patienten unterstützt.

PD Dr. Hoffmann: Oder nehmen wir die Anästhesie: Mit ERAS® praktizieren wir weitgehend eine opiatfreie Narkose und versuchen, die intraoperative Volumenzufuhr auf ein absolutes Minimum zu reduzierten. Hierfür mussten Standardprotokolle erarbeitet werden. Und auch hier gilt: schulen, aufklären und kontrollieren.

Mit einer ERAS®-Implementierung ändern Sie nicht mehr und nicht weniger das Verhalten von Menschen. Das ist ein schwieriges Unterfangen, erst recht, sobald viele Disziplinen vom Projekt betroffen sind! Oft wird auch die "Reichweite" des Projektes unterschätzt. Sie müssen sich fragen: Wie viele Personen betrifft ERAS®? Wir sind ein Universitätsklinikum. Da kamen wir dann schnell auf ca. 500 Personen, die bei der Umsetzung und Anwendung des ERAS®-Programms beteiligt sind. Und trotz aller Schulung und Überzeugungsarbeit bleiben am Ende im Alltagsstress vor allem die persönlichen Ebene eine Herausforderung, die eine konsequente Umsetzung des ERAS®-Projektes erschweren.

Wer muss Ihrer Erfahrung nach in das Projekt involviert werden?

Sr. Valérie: Es ist immer ein multiprofessioneller Ansatz. In der Regel leitet der Chefarzt der chirurgischen Abteilung das Projekt. Das Team besteht aus Chirurgen, Anästhesisten, dem Ärztlichen Direktor, dem Geschäftsführer des Krankenhauses, der Pflegedienstleitung und einer dafür abgestellten ERAS®-Schwester. Ohne ERAS®-Schwester starte ich das Projekt nicht. Das ist das Minimum an Disziplinen, das involviert sein muss.

Man benötigt außerdem externe Unterstützung von der ERAS® Society. Es ist nicht möglich, ERAS® auf eigene Faust zu implementieren. Niemand weiß vor dem Projektstart, wie komplex so etwas ist. Es ist nicht nur ein Protokoll – man verändert die Praxis, die Organisation, die Prozesse. Es gibt weltweit zertifizierte ERAS® Centers of Excellence, die andere anleiten können. Man braucht einen Coach für solche Projekte.

Krankenhäuser denken ganz oft, sie würden bereits ERAS®-Protokollen folgen. Tatsächlich tun sie es nicht. Sie glauben auch, dass sie die Besten sind, bis sie ihre Ergebnisse anschauen.

Welche Rolle hat eine ERAS®-Schwester?

PD Dr. Hoffmann: Die ERAS®-Schwester ist der Dreh- und Angelpunkt eines funktionierenden ERAS®- Programms. Die Aufgaben der ERAS®-Schwester sind sowohl praktisch am Patienten und in der Zusammenarbeit mit den anderen Disziplinen, aber auch administrativ. Sie ist zum einen zentrale Ansprechperson für Patienten und Mitarbeiter, führt insbesondere beim Pflegepersonal Schulungen durch und sorgt durch Präsenz und Nachdruck für eine hohe Compliance in der Umsetzung der einzelnen Elemente. Nur mit einer aktiven ERAS®-Schwester kann eine wahrgenommene Verhaltenskontrolle bei den Mitarbeitern etabliert werden. Dadurch wird der Veränderungsprozess aufrechterhalten und durchsetzen, damit die alten Gewohnheiten nicht wieder durchkommen. Zum anderen ist die ERAS®- Schwester für die Dokumentation in der ERAS®-Datenbank verantwortlich, was sicher 50% der Arbeit ausmacht.

Wie haben sich mit ERAS® Ihre klinischen Outcomes in Ihrem Haus verändert?

PD Dr. Hoffmann: Wir sehen eine deutliche Veränderung zum Positiven. In meiner Praxis sind fast alle üblichen medizinischen Komplikationen - z.B. Delir bei Älteren, Lungenentzündung, Harnwegsinfekte - nahezu verschwunden. Unsere Patienten haben weniger Schmerzen und Übelkeit nach der Operation. Zudem sind sie schneller wieder selbstständig, was den Pflegeaufwand reduziert. Die Verweildauer z.B. von unseren kolorektalen Patienten konnte durchschnittlich von 10 auf 6 Tage verkürzt werden.

Welche ökonomischen Vorteile sehen Sie durch ERAS® in Ihrem Haus?

Sr. Valérie: Wir konnten mit ERAS® eine durchschnittliche Kostenreduktion von ca. € 2.000 Euros je Kolorektal-Patient zeigen, ca. € 7.000 je Leberpatient und ca. € 3.000-4.000 je Pankreas-Patient.1-4

Es ist sehr wichtig, dass eine Kosteneinsparung nicht der Treiber für eine ERAS®-Implementierung sein sollte. In der Schweiz fokussieren wir auf verbesserte Outcomes und Behandlungsqualität, indem wir Komplikationsraten und die Verweildauer senken.

Wie sehen es die Patienten?

PD Dr. Hoffmann: Das Feedback unserer Patienten hat uns selbst überrascht. Die Patienten erleben es als positiv, viel früher in ihrer Rolle als Patient eingebunden zu sein. Sie wissen nun auch dank einer eigenen ERAS®-Sprechstunde viel genauer, was auf sie zukommt und welche aktiven Aufgaben sie selbst als Patienten haben. Auch die Follow-up Telefonate nach der Entlassung vermitteln Sicherheit und werden von den Patienten sehr geschätzt.

Einschränkungen in der Anwendung des ERAS®-Programmes würde ich lediglich bei dementen und kognitiv eingeschränkten Patienten machen. Ältere Patienten können hingegen deutlich von ERAS®-Elementen wie z.B. der opiatfreien Narkose ohne Prämedikation, profitieren. Mein Lieblingspatient ist 92 Jahre alt und stand einem Tag nach seiner Kolon-OP im Trainingsanzug neben dem Bett und begrüßte den Chefarzt bei der Visite.

Welche Elemente sind besonders wichtig für eine erfolgreiche ERAS® Implementierung?

Sr. Valérie: Man benötigt ein Team von Leuten, das von der Implementierung überzeugt ist. Das Projekt erfordert die Unterstützung des Managements. Außerdem braucht es Ressourcen: Budget für eine ERAS®-Schwester und Zeit für das Projektmanagement. Dann ist definitiv eine Datenbankstruktur von Nöten, und ein Audit-System, um die eigenen Prozesse zu evaluieren. Zu guter Letzt braucht es Kommunikation! Jede Profession hat ihre Herausforderungen. Ein enger Austausch im Team und zwischen den Disziplinen ist extern wichtig, damit die Herausforderungen gemeinsam gelöst werden können.

Was ist für Sie der Kern von ERAS®?

PD Dr. Hoffmann: Es geht im Grunde genommen nur um die konsequente Durchsetzung von bereits jetzt hochevidenten Therapiekonzepten rund um den chirurgischen Eingriff. Dabei scheint es mir wichtig, dass es manchmal sinnvoll ist, einen Schritt zurück zu treten und den Blick auf das Ganze zu richten. Im Alltag verlieren wir uns oft in Details. ERAS® nimmt das große Ganze in den Blick. Ich bin überzeugt, dass wir damit gute Medizin am Menschen zu machen, also das, wofür wir alle angetreten sind.


Quellen

1

G.‐R. Joliat, I. Labgaa, D. Petermann, M. Hübner, A.‐C. Griesser, N. Demartines et al.: Cost–benefit analysis of an enhanced recovery protocol for pancreaticoduodenectomy. BJS 2015; 102: 1676-1683.

2

G.-R. Joliat,  I. Labgaa, M. Hübner, C. Blanc, A.-C. Griesser, M. Schäfer, N. Demartines : Cost–Benefit Analysis of the Implementation of an EnhancedRecovery Program in Liver Surgery. World J Surg (2016) 40:2441–2450. DOI 10.1007/s00268-016-3582-2.

 

3

D. Roulin, A. Donadini, S.Gander, A.-C. Griesser, C.Blanc ,M.Hübner, M. Schäfer, N. Demartines: Cost-effectiveness of the implementation of an enhanced recovery protocol for colorectal surgery. Br J Surg. 2013 Jul;100(8):1108-14. Doi: 10.1002/bjs.9184.

4

N.Thanh, A. Chuck, T. Wasylak, J. Lawrence, P. Faris, O. Ljungqvist, G. Nelson, L. Gramlich: An economic evaluation of the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) multisite implementation program for colorectal surgery in Alberta. Can J Surg 2016;59(6):415-421. DOI: 10.1503/cjs.006716.


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