Enhanced Recovery - Ein permanenter Prozess

Umsetzung von ERAS® Ein permanenter Prozess

Bericht zum Symposium "ERAS® : Von der Theorie zur Implementierung" vom 14. September 2018

Die Umsetzung von ERAS®* ist ein permanenter Prozess

"ERAS®: Von der Theorie zur Implementierung" lautete der Titel eines gut besuchten Symposiums, das am 14. September 2018 unter dem Vorsitz von Prof. Dr. Wolfgang Schröder, Leitender Oberarzt Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Tumorchirurgie an der Universitätsklinik Köln, auf dem Kongress der Viszeralmedizin in München stattfand. Im Fokus standen praktische Erfahrungen mit dem Enhanced Recovery After Surgery Konzept (ERAS®) aus ärztlicher und pflegerischer Sicht und die Frage, welchen Beitrag Medtronic bei der aufwändigen Implementierung der ERAS-Protokolle leisten kann.

PD Dr. Henry Hoffmann

Zwei Schlüsselwörter griff PD Dr. Henry Hoffmann, Oberarzt der Viszeralchirurgie des Universitätsspitals Basel, zu Beginn seines Vortrags aus dem ERAS®-Konzept heraus: Multidisziplinär und evidenzbasiert sei das Vorgehen, um die perioperativen Stressfaktoren beim Patienten für eine bessere Erholung zu reduzieren. Bei der Zusammenstellung des interdisziplinären Teams sei es deshalb wichtig, alle Berufsgruppen und Disziplinen einzubinden, die von der anstehenden Veränderung betroffen seien. Dazu zählten Ärzte der Chirurgie und Anästhesie, die Pflege und das Klinikmanagement.

Alle Berufsgruppen seien angehalten, selbstkritisch das bisherige Vorgehen zu beleuchten: "Ist wirklich alles, was wir bislang tun, evidenzbasiert?" PD Dr. Hoffmann griff als Beispiel eine große Studie heraus, in der 5.700 unkomplizierte Laparotomien in Bezug auf die intraoperative iv-Volumengabe analysiert wurden. Hier zeigten sich Unterschiede um den Faktor 20 (zwischen 2-40ml/kg/h). "Dabei wissen wir, dass Komplikationen und Verweildauer mit zunehmender iv-Volumengabe ansteigen", kommentierte PD Dr. Hoffmann. Er schloss mit einem Zitat von Henrik Kehlet, Begründer des ERAS®-Konzeptes: „Es ist doch an der Zeit, nicht ständig nach neuer Evidenz zu suchen, sondern die bekannte Evidenz erst einmal effizient umzusetzen.“ Die Implementierung von ERAS®-Protokollen sei letztlich nichts anderes als "Change-Management". Neben der Vermittlung von Fakten und Informationen zum Konzept, ist insbesondere der persönliche Kontakt zu den offenen Kritikern des ERAS-Programms hilfreich, um Widerstände gezielt zu überwinden.

Wolfgang Schwenk

Prof. Dr. Wolfgang Schwenk, Chefarzt der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie des Städtischen Klinikums Solingen, verwies auf den ersten Artikel zum ERAS®-Vorgängerkonzept "Fast Track", der vor 23 Jahren zum restriktiven Volumenmanagement im Lancet erschien. Man müsse sich, so Prof. Dr. Schwenk, fragen, warum ein solches zukunftsweisendes Konzept in Deutschland nicht in der Breite zum Einsatz komme. Dafür gebe es mehrere Gründe, die teils Anlass zur Selbstkritik böten. Zum einen gebe es nach wie vor die Tendenz in der Chirurgie, sich auf die eigene Erfahrung zu verlassen und die nachprüfbare Evidenz außer Acht zu lassen. Prof. Dr. Schwenk nannte hier als Beispiel den Einsatz der Magensonde. 

Zum anderen seien die ERAS®-Konzepte und seine prä-, intra- und postoperativen Maßnahmen hochkomplex. Hier sei wichtig, sich selbst zu fragen, was wirklich wichtig sei. Ein unbestritten wichtiger Bestandteil sei die Schulung des Patienten und die Frühmobilisation am OP-Tag, wohingegen die kohlehydratreiche Trinklösung kein essentieller Meilenstein im ERAS®-Konzept sei.

Nicht zuletzt gebe es die Sichtweise, ERAS® sei im deutschen DRG System nicht refinanzierbar, da keine frühzeitige Entlassung möglich sei. Da die untere Grenzverweildauer für komplexe Eingriffe an Verdauungsorganen bei 4 Tagen liege, seien bei einer früheren Entlassung nach 6 Tagen keine Abschläge zu befürchten. Hier läge das Potenzial für die ERAS®-Refinanzierung.

Valerie Addor

Valérie Addor, ERAS®-Schwester am Universitätsspital in Lausanne, setzte mit ihrem Vortrag an der Silo-Mentalität der unterschiedlichen Berufsgruppen an, die aus unterschiedlichen Erwartungen an ERAS® resultierten. Während Ärzte, Pflege und Krankenhausmanagement gleichermaßen an Behandlungsqualität und Patientenzufriedenheit interessiert seien, gingen die Interessen in den Bereichen schnellere Erholung und weniger Komplikationen, Datenlage sowie Kosteneinsparung auseinander. Unterschiedliche Erwartungen führten letztlich zu unterschiedlichen Zielsetzungen. Schwester Valérie nannte demnach als wichtigste Aufgabe, gemeinsame Ziele für das multiprofessionelle ERAS®-Team zu entwickeln. Darüber hinaus bestehe die Triade für eine erfolgreiche ERAS®-Implementierung in der Unterstützung durch die Klinikleitung, die Ressourcen bereitstellen muss, in der Etablierung einer ERAS-Schwester sowie in einem interdisziplinären Team. 

Daniel Fallscheer

Dr. Daniel Fallscheer, Senior Business Manager Integrated Health Solutions (IHS) Medtronic GmbH, schlug den Bogen zum Beitrag, den die Industrie bei der ERAS®-Implementierung leisten kann. Das Unternehmen habe sich – über die Medizintechnologien hinaus - dem Ansatz Value Based Healthcare verschrieben. Eine konsequente Nutzenorientierung setze das Patienten-Outcome mit dem wirtschaftlichen Nutzen einer Versorgung in Relation. Hier sei die Implementierung von ERAS® gemeinsam mit Leistungserbringern ein wichtiger Baustein. Der Geschäftsbereich IHS verfügt inzwischen über eine Vielzahl an Experten, die Kliniken vor Ort bei der Umsetzung des ERAS®-Implementation Programms (EIP) unterstützen und das Klinikpersonal auf das interaktive ERAS® Audit-System schulen. Der kritische Faktor einer ERAS®-Implementierung sei jedoch ein professionelles Change Management, bestätigte Dr. Fallscheer die Ansicht der Vorredner. Eine aktuelle Studie aus 2016 zeige, dass Unternehmen rund 80% der Veränderungsprojekte in der Praxis für gescheitert hielten1. Medtronic begleite daher aufgrund seiner umfangreichen Erfahrung mit klinischem Abläufen die klinikinternen Veränderungsprozesse mit Hilfe seiner Change Management Experten. Medtronic hat bereits Kooperationen zur ERAS®-Implementierung mit Kliniken in 11 Ländern Europas geschlossen, darunter mit einer Universitätsklinik in Deutschland, in dem fünf ERAS®-Protokolle implementiert würden.

Ein wichtiges Element sei die Patientenaufklärung und -dokumentation. Neben etablierten gedruckten Materialien zeige die Erfahrung, dass digitale Medien eine höhere Informationsqualität beim Patienten und letztlich die Patientencompliance unterstütze. Dr. Fallscheer stellte die neue GetReady App vor, die Patienten digital auf ihrem Behandlungspfad begleiten könne, von der präoperativen Aufklärung bis zur Entlassung.

Schließlich sei Medtronic in einer partnerschaftlichen Implementierung von ERAS mit den Leistungserbringern interessiert. Dies schließe Konzepte der Vorfinanzierung und einem individuellen und ergebnisbasierten Rückzahlungsplan ein.


Quelle

1

Mutaree (Hrsg): Change-Fitness-Studie 2016. Vom Erkennen zum Wollen, vom Wollen zum Machen – Haltung und Handwerk im Change. Online-Abruf vom 24.06.2018 unter http://www.mutaree.com/downloads/Change-Fitness-Studie%202016%20Management%20Summary.pdf


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