Wir müssen anfangen anders zu denken

"Wir müssen anfangen, anders zu denken"

Überalterung der Gesellschaft, Anstieg der chronischen Erkrankungen – eine Vielzahl von Her­ausforderungen setzt das Gesundheitssystem unter Druck. „Value Based Healthcare: der nächste Schritt in der Versorgung“ lautete deshalb der Titel einer hochkarätig besetzten Podi­umsdiskussion auf dem Hauptstadtkongress Medizin und Gesundheit am 6. Juni 2018 in Berlin. Die Diskutanten: Vertreter aus organisierter Ärzteschaft, Krankenkassen, Klinik und Industrie. Die Frage: Kann die nutzenbasierte Gesundheitsversorgung die Lösung für das System sein? Ja, lautete die Antwort einhellig. Es stellt sich jedoch die komplexe Frage der Umsetzung.

Die Teilnehmer der Podiumsdiskussion waren sich über die Probleme des Gesundheitssystems ei­nig. Richard Jansen, Senior Business Director der Medtronic Integrated Health Solutions für Europa und Russland, wies darauf hin, dass Europa jährlich ein Gesundheitsbudget von 1.500 Milliarden Euro bereitstellt. Dennoch gebe es eine geringe Korrelation zwischen den steigenden Kosten und der Behandlungsqualität, nicht nur zwischen den Ländern, sondern auch innerhalb der Länder. Dr. Mani Rafii, Vorstandsmitglied der BARMER Krankenkasse, ergänzte mit Verweis auf die OECD-Daten, dass Deutschland zwar einen guten Zugang zur Gesundheitsversorgung habe, die Gesell­schaft bei einer solchen Investitionshöhe jedoch bessere Ergebnisse erwarten dürfe.

Das System werde, so Dr. Günther Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin, über die Frage ge­steuert, wie viel Geld für die Krankenhausversorgung, den ambulanten Bereich, die Pflege oder Me­dikamente ausgegeben werden soll. Das funktioniere nur, so lange konsequent mehr Geld hinein­komme. Denn: Am Ende der Versorgungskette lebten die Patienten glücklicherweise immer länger und besser.

Wie kann ein System, das unter solchem Druck steht, sinnvoll verändert werden? Hier kommt Mi­chael Porters und Elisabeth Teisbergs Konzept der „Value Based Healthcare“ ins Spiel. Es führt weg von der reinen Kosten­betrachtung. Nicht nur der finanzielle Aufwand der Versorgung soll kalkuliert werden, sondern auch das Behandlungsergebnis, das dem Patienten in seiner individuellen Vorstellung von Lebensqualität nachhaltig und langfristig nutzt.

Das Ziel eines Gesundheitssystems müsse es sein, für Patienten Nutzen zu stiften, erläuterte Dr. Jonitz das Konzept. Diesen Nutzen könne jedoch nur der Patient bestimmen. Der Arzt müsse die individuelle Therapie danach ausrichten: "Wenn der 80-jährige Patient als Lebensziel formuliert, seinem Sohn beim Dachdecken helfen zu wollen, dann stellen Sie den Blutdruck nicht auf 130 ein, weil er sonst morgens nicht aus dem Bett kommt, geschweige denn die Leiter hoch."

"Value Based Healthcare" sei in der Theorie einfach, die Umsetzung in die Praxis jedoch schwierig, konstatierte Jansen. Zentrale Fragen sind ungeklärt: Was ist der Nutzen aus Patientensicht? Wer definiert in einem komplexen System mit mehreren Akteuren und unterschiedlichen Interessen die Outcomes? Wie werden diese gemessen? Welche Daten sind schon da? Wer entwickelt Patienten­pfade über die Sektoren hinweg? Wie kann das koordiniert werden?

Für die Behandlung des Prostatakarzinoms zeigte Prof. Dr. Hartwig Huland, Chefarzt der Urologie an der Martini-Klinik des Universitätsklinikums Hamburg Eppendorf, wie die Umsetzung in die Pra­xis aussehen kann. Die Value Based Healthcare sei für ihn zur "Herzensangelegenheit" geworden. Sein Antrieb: Die teils enormen Abweichungen in den Behandlungsergebnissen. "Noch schlimmer ist, dass wir Kliniker davon gar nichts wissen. Die Nachsorge erfolgt ambulant. Da wir den Outcome nicht messen, kennen wir Kliniker unsere Ergebnisse nicht."

Seit 1992 erfasst die Martini-Klinik, spezialisiert auf das Prostatakarzinom, die eigenen Ergebnisse mit Hilfe des Patient Reported Outcome Measurement (PROM). Postoperativ werden nach 1 Wo­che die Frühkontinenz und nach 6 Monaten Komplikationen abgefragt, klassifiziert nach internatio­nalem Standard Clavien Dindo. Über einen Zeitraum von 10 Jahren werden jährlich die körperlichen Funktionen und Lebensqualität mit dem EPIC 26 Fragebogen erhoben. Danach erhalten die Patienten lebenslang 7 Fragen zum onkologischen Outcome.

Die Klinik schreibt jährlich 30.000 Patienten an: "Die sind begeistert und machen mit", ergänzte Prof. Huland. Das Ergebnis sind Follow-up Daten von rund 28.000 Patienten. Daraus bezieht die Klinik Informationen für zahlreiche klinische Forschungsprojekte und ist aufgrund der besonderen Datenfülle in die Grundlagenforschung involviert. Darüber hinaus helfen die Daten auch bei ei­ner präzisen Patientenberatung über Komplikationen und Risiken sowie bei der internen Qualitäts­sicherung. Es gebe kaum noch Variationen zwischen den elf Operateuren der Klinik. Wenn doch, könne anhand transparenter, standardisierter und risikoadaptierter Ergebnismessung der interne Prozess verbessert werden, konstatierte Prof. Huland. Dies führe nicht zuletzt zu einer Verbesse­rung des Gesundheitssystems.

Bei komplexeren oder chronischen Erkrankung sei die Ergebnismessung nicht so einfach, räumte Prof. Huland ein. Das Ergebnis sei dann nicht immer auf ein Element der Behandlung zurückzufüh­ren. "Das sollte uns aber nicht bremsen", so Prof. Huland.

Um zu einer nachhaltigen Verbesserung der Gesundheitsversorgung zu kommen, ergänzte Dr. Ra­fii, müssten aus der Outcome-Messung Prozessverbesserungen abgeleitet werden. Hier ginge es häufig nicht um mehr Struktur und Regulierung, sondern um die banale Frage der Koordination. Die BARMER hat gemeinsam mit der Neurologie des UKE Hamburg einen Antrag beim Innovations­fonds gestellt. Bei Genehmigung werden die Partner ein Projekt zur Versorgung von Schlaganfall-Patienten durchführen. Die Kernfrage wird sein: Wie schaffen wir über die Sektoren hinweg eine gute Koordination aller Beteiligten von der Erstdiagnose bis zur Rehabilitation?

Bei diesen Fragen kommt die Industrie ins Spiel, wie Richard Jansen darlegte: "Wir sind Teil dieses Systems. Wenn das System unter Druck, sind wir es auch." Medtronic habe sich entschieden, sein Wissen und seine Erfahrung partnerschaftlich einzubringen, um die Probleme zu lösen. Dies gehe über die Entwicklung innovativer Produkte und Technologien weit hinaus.

So besitzt und führt Medtronic die Diabeter-Klinik in den Niederlanden für die integrierte Behand­lung von Kindern mit Typ 1 Diabetes. Die Klinik hat direkte Verträge mit den Krankenkassen, die an die Erreichung definierter Behandlungsergebnisse geknüpft sind. "Verfehlen wir die definierten Er­gebnisse, werden wir dafür nicht bezahlt", erklärt Jansen das "Risk-Sharing"-Prinzip. 2.000 Kinder sind Patienten von Diabeter, deren Erkrankung hier viel besser kontrolliert werden könne. Gleich­zeitig seien die Behandlungskosten signifikant niedriger.

Auch aus der internationalen Position heraus könne das Unternehmen einen Beitrag für eine Value Based Healthcare leisten: "Wir sind jeden Tag in den Kliniken und sehen die Best Practices. Wir ver­stehen es als unsere Rolle, diese Einrichtungen miteinander in Kontakt zu bringen und lernende Netzwerke zu schaffen." Als Beispiel nennt Jansen ein Kooperationsprojekt, das zur Aortenklap­penstenose parallel mit drei europäischen Universitätskliniken geplant wird. "Über den Austausch der bewährten Vorgehens­weisen in den einzelnen Kliniken entsteht gemeinsam oft etwas viel Exzellenteres."

Am Ende, so Dr. Rafii, hätte ein nutzenbasiertes Gesundheitssystem Vorteile für alle: Die Patienten zahlten weniger und hätten eine bessere Versorgungsqualität. Die Leistungserbringer wären effizi­enter und hätten zufriedenere Patienten. Die Kostenträger hätten Kontrolle über die Ausgaben und geringere Risiken, und die Hersteller könnten den Einfluss ihrer Produkte auf das Behandlungser­gebnis in die Preisgestaltung aufnehmen. 

Um diese Vorteile zu nutzen, braucht es laut Dr. Jonitz zwei Dinge: Eine neue Kultur des Miteinanders zwischen den Akteuren und eine Führung an höchster politischer Stelle, die diese Ak­teure an einen Tisch bringt.

Zuvor, so Dr. Jonitz, müsse jedoch geklärt werden, ob eine werteorientierte Führung auch das tra­gende Prinzip der politischen Entscheidungen sein soll. Dies beinhalte eine völlig andere gesund­heitspolitische Strategie: Weg von der Strategie der Dezimierung von Kosten und Strukturen, hin zur Strategie der Optimierung. "Wir müssen uns fragen: Was brauchen die Menschen in Deutsch­land überhaupt?"

Diese Diskussion müsse, so Dr. Jonitz, auf der individuellen, auf der regionalen und auf der obersten Systemebe­ne geführt werden: "Dafür brauchen wir kein neues Sozialgesetzbuch V. Wir müssen einfach nur anfangen, anders zu denken."