dr-heri3

ONE PATHOS Interview Vol.2 兵庫県但馬エリア Ⅳ. 急性期脳梗塞治療の
ための地域連携

公立豊岡病院
但馬救命救急センター センター長

小林 誠人 先生
脳神経外科 医長
(30年4月以降 神戸大学医学部付属病院 脳神経外科 助教)
今堀 太一郎 先生

1.地域連携による効果的な急性期脳梗塞治療システム
(小林 誠人 先生)

test

図4 ドクターヘリ要請フロー

 院内では急性期脳梗塞診療システムが構築され、かなりの症例数に対して血管内治療を行っていますが、地域を見渡すと地域間格差があることに気が付きます。つまり、血管内治療の適応となる患者さんがスムーズに当センターに搬送されてくる地域とそうでない地域があるということです。これは、患者さんの救急搬送体制に、地域によって違いがあることが原因です。脳卒中が発症した際には、まずは119番通報された段階で消防職員がこれを疑うことが重要となります。消防職員が脳卒中を疑えば、すぐにドクターヘリが要請され、患者さんが当センターに搬送されることになります(図4)。しかし、もし消防職員が脳卒中を疑わなかった場合は、患者さんは救急車で近隣の病院に搬送され、そこで医師が脳卒中を伺い、当院を含めた再開通療法の実施できる施設に再搬送されることになります。そこで、私たちはこの地域間格差をなくすこがまずは重要だと考えています。当院がカバーする地域の中には、10か所の消防署があります。私たちは、半年に1回のペースで各消防署を訪問し、当院に搬送された患者さんの治療成績をすべてフィードバックするようにしています。そして、1例1例についての検証を行いながら、地域でのさらに有効な医療システムの活用について協議し、脳梗塞が疑われた際にはドクターヘリなどを活用して速やかに当院に搬送することの重要性を訴求するような取り組みを行っています。このような、消防職員と常に顔の見える関係を構築しておくことも、地域医療を進めていくためには重要だと考えています。

 地域間格差が解消されれば、あとは病病連携がうまく行われれば地域における急性期脳梗塞治療システムは円滑に進みます。たとえば、自身で病院を受診した患者さんに脳卒中の所見があれば、主治医の先生から速やかに当院に連絡をいれていただき、ドクターヘリが出動するというような連携が効果的だと考えています。

 また、t-PA静注療法は発症から4.5時間以内の急性期脳梗塞に対し有効性が確立された重要な治療法です。しかし、内頸動脈や中大脳動脈近位部急性閉塞などの特に重症な脳梗塞に対してはt-PA静注療法のみでは限界があり、血管内治療の併用が効果的な場合があります。さらに、発症からt-PA静注療法開始までの時間は、脳梗塞の転帰に影響する大きな因子であるため、t-PAの静注は発症後速やかに行うことが重要です。そこで、初診の病院で速やかにt-PA静注療法を開始し(drip)、そして当院へ搬送(ship)して血管内治療を行う“Drip & Ship”も効果的です。このように、地域の病院との連携によりし、Drip & Shipのシステムを共有しておくことも大切だと考えています。

2.血管内治療の適応患者さんの拡大と、病病連携による
受け入れ強化(今堀 太一郎 先生)

 脳梗塞のCT 判定基準としてASPECTSが一般的に用いられますが、これはMCA 灌流領域を代表的2 断面の10 カ所に分類し、陽性箇所を減点法で採点するもので、10点満点で点数が低いと梗塞面積がより広いことを意味しています。現在、当院での血管内治療施行患者さんのASPECTSの平均は8点程度だと思われます。確かに、血管内治療に関するランダム化比較試験(RCT)での対象患者のASPECTSはこの程度ですが、実臨床ではさらに梗塞範囲の広がったASPECTSの点数がより低い患者さんが多く存在しています。このような患者さんに対しては治療幅が狭いため、今までは血管内治療が見送られるケースも多かったと思われます。しかし、最近ではこのような患者さんに対しても血管内治療による再開通療法の効果が期待できると考えられるようになっており、当院でも今後は適応を広げ、ASPECRSの低い患者さんに対しても血管内治療を実施するような体制を整えていきたいと考えています。

 また、当院に紹介されてくる急性期脳梗塞の患者さんの数は、まだまだ多いとは思っていません。当院にドクターヘリなどで救急搬送されてくる患者さんについては、救命救急センターの先生方による効果的な地域連携システムが稼働しています。しかし、小林先生のお話にもありましたように、脳梗塞を発症した患者さんが自身で病院を受診することもあります。さらには、何らかの別の疾患で受診中の患者さんが脳卒中を発症する院内発症も、各々の病院には必ずあると思います。このような場合でも、血管内治療を考慮して、当院を紹介してもらうような連携を強化しておくことも重要だと思っています。そして、地域の先生方との連携をより密にするために、私自身も地域内の勉強会や研究会などにできるだけ参加し、血管内治療についてのお話をさせていただくようにしています。先生方とお話していると、実際にどのような患者さんを当院に紹介すればいいかが明確になっていないことなどにも気付かされ、さらに地域の中での病病連携対策を強化すべきと考えているところです。