机械通气及人工气道管理

机械通气及人工气道 Our Therapies

机械通气模式的选择

间歇正压通气(IPPV)
为常用的人工通气法。呼吸肌在吸气时以正压将气体压入患者肺内,肺内气相压力降至大气压时,可借胸廓和肺泡弹性回缩将气体排出。用于心肺复苏及中枢呼吸衰竭等。此外尚有间歇正、负压通气和呼气负压通气。

持续气道内正压(CPAP)

呼吸机在各个呼吸周期中提供一恒定的压力,各个通气过程由自主呼吸完成。实质是以零压为基础的自主呼吸上移。其作用相当于呼气末正压。

呼气末正压通气(PEEP)

呼吸机在吸气相产生正压,将气体压入肺脏,保持呼吸运动压力高于大气压,在呼气相中保持一定正压。其作用机制、适宜病症、供气方法与CPAP持续气道内正压相同。肺水肿、重症肺炎合并呼吸衰竭及弥漫性肺不张等是PEEP的主要适应症。

间歇指令通气(IMV)

是相对地控制通气,就持续指令通气(CMV)而言。无论自主呼吸次数多少和强弱,呼吸机按呼吸频率给予通气辅助,其压力变化相当于间断IPPV,每两次机械通气之间是自主呼吸,此时呼吸机只提供气量。可加用各种“自主通气模式”。分容积控制间歇指令通气(VC-IMV)和压力控制间歇指令通气(PC-IMV)。VC-IMV是传统意义上的间歇指令通气,每次呼吸机输送的潮气量是恒定的。PC-IMV的自变量则是压力。

同步间歇指令通气(SIMV)

即IMV同步化,同步时间一般为呼吸周期时间的后25%。在这段时间内,自主吸气动作可触发呼吸机送气,若无自主呼吸,在下一呼吸周期开始时,呼吸机按IMV的设置要求自动送气。

辅助/控制通气(A/C)

控制通气:由呼吸机提供,与自主呼吸无关。辅助通气:通气量由呼吸机提供,但由自主呼吸触发,呼吸频率和呼吸比值随自主呼吸变化。

  • 容量控制通气(VCV):即传统意义上的控制通气。潮气量,呼吸频率,呼吸比完全由呼吸机控制。其压力变化为间歇正压,现多加用吸气末正压,可为容量或时间转移式。

  • 压力控制通气(PCV):维持恒定气道压力,流量为递减波。后者已取代前者。自主呼吸能力超过预防呼吸频率为辅助通气,低于预防呼吸频率则为控制通气。预防呼吸频率起“安全阀”作用,有利于防止通气过度或不足,也有利于人机的配合。

压力支持通气(PSV)

在自主呼吸前提下,呼吸机给予一定的压力辅助。以提高病人每分钟通气量,潮气量,呼吸频率吸气、呼气时间由病人自己调节符合呼吸生理,是目前最常用的通气模式。但呼吸中枢兴奋性显著降低,神经肌肉严重病变,呼吸肌极度疲劳的患者不宜应用。气道阻力显著过高,胸肺顺应性显著降低的情况下易导致通气不足。

双水平(相)气道正压通气(BiLevel)
其通气原理是病人在不同高低的正压水平自主呼吸,也可加PEEP用压力控制通气。如果是带有病人自己触发的气道内高正压时,可形成同步的压力控制通气加PEEP。

成比例通气(PAV+)
指吸气时,呼吸机提供与吸气气道压成比例的辅助通气,而不控制患者的呼吸方式。例如PAV+设置为50%比例支持时,指吸气气道压1/2由呼吸肌收缩产生,另1/2由呼吸机给予,故无论何种通气水平,患者和呼吸机各分担1/2的呼吸功。在调整比例支持时,呼吸机亦会提供相应比例的支持。PAV+为崭新通气模式,是自主呼吸控制和可调机械通气,使通气反应更符合呼吸生理的一种尝试。

人工气道

人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。人工气道是为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接,为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。

最常见的人工气道是气管插管(经口、经鼻)和气管切开。

气管插管

气管内插管术是指将特制的气管导管,通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术,也是保持上呼吸道通畅的有效手段。气管或支气管内插管是实施麻醉一项安全措施。

气管内插管的适应症

1 .在全身麻醉时:呼吸道难以保证通畅者如颅内手术、开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术;如颈部肿瘤压迫气管,颌,面,颈,五官等全麻大手术,极度肥胖病人;全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者;建应进行气管内插管。

2. 气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。呼吸衰竭需要进行机械通气者,心肺复苏,药物中毒以及新生儿严重窒息时,应进行气管内插管。

3. 某些特殊麻醉,如并用降温术,降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等。

气管内插管的禁忌症

1.绝对禁忌: 喉头水肿, 急性喉炎,喉头粘膜下血肿,插管损伤可引起严重出血;除非急救,禁忌气管内插管。

2.相对禁忌: 呼吸道不全梗阻者有插管适应症,但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病(如血友病,血小板减少性紫癜等)者。插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿,继发呼吸道急性梗阻,因此宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者,插管可能导致主动脉瘤破裂,宜列为相对禁忌证。麻醉者对插管基本知识未掌握,插管技术不熟练或插管设备不完善者,均宜列为相对禁忌证。

气管内插管的优点

1.保持呼吸道通畅,便于清除气管支气管内分泌物;

2.便于实施辅助呼吸和人工呼吸;

3.麻醉医生可以远离手术区,尤其适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术;

4.可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔,便于给氧吸入和辅助呼吸。

气管切开

气管切开术系切开颈段气管,放入气管套管,气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。

适应症

喉阻塞: 由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞,呼吸困难较明显,而病因又不能很快解除时,应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变,使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者,根据具体情况亦可考虑气管切开术。

下呼吸道分泌物潴留: 由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留,为了吸痰,保持气道通畅,可考虑气管切开,如重度颅脑损伤,呼吸道烧伤严重胸部外伤,颅脑肿瘤,昏迷,神经系病变等。上述疾病时,由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽,分泌物潴留于下呼吸道,妨碍肺泡气体交换,使血氧含量降低,二氧化碳浓度增高,气管切开后,吸净分泌物,改善了肺泡之气体交换。同时,术后吸入的空气不再经过咽、喉部,减少了呼吸道死腔,改善了肺部气体交换,也有利于肺功能的恢复。此外,气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便。

预防性气管切开: 对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术,为了进行全麻,防止血液流入下呼吸道,保持术后呼吸道通畅,可施行气管切开。有些破伤风病人容易发生喉痉挛,也须考虑预防性气管切开,以防发生窒息。

颈部外伤者: 颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者,对于损伤后立即出现呼吸困难者,应及时施行气管切开;无明显呼吸困难者,应严密观察,仔细检查,作好气管切开手术的一切准备,一旦需要即行气管切开。


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