Nach der erfolgten Erstdiagnose empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) die Entwicklung eines patientenindividuellen Nachsorgeplans mit dem Ziel einer effektiven Therapieumsetzung und der Kalkulation entsprechender Risiken sowie deren Behandlung. Hier finden Sie zentrale Anhaltspunkte, die die DGK zur Erstellung des Nachsorgeplans in ihren Pocket Guidelines empfiehlt:1

  • Erforderlichkeit einer Antikoagulation
  • Auftreten und Abwägen neuer Risikofaktoren
  • Bewertung einer Symptomverbesserung – Hinzuziehen weiterer Behandlungsoptionen
  • Zeichen einer Proarrhythmie bzw. Risiko für dieselbige
  • Eventueller Fortschritt des paroxysmalen Vorhofflimmerns zu persistierendem oder permanentem Vorhofflimmern trotz Antiarrhythmika
  • Erfolgsbeurteilung der frequenzregulierenden Behandlung – Überprüfung durch den EHRA-Score und durch die linksventrikuläre Funktion
  • Regulierung der Herzfrequenz im Ruhe- und Belastungszustand1

Langzeitbehandlung von Vorhofflimmern

Entschließen sich der behandelnde Arzt und der Patient zu einer Langzeitbehandlung der Herzrhythmusstörung, liegen die folgenden Optionen der Entscheidung zugrunde: antithrombotische Behandlung, frequenzregulierende Behandlung oder zusätzliche rhythmuserhaltende Behandlungen sowie die Behandlungen weiterer Herzerkrankungen, die Grund für Vorhofflimmern sein können. Der folgenden Abbildung können Sie die verschiedenen Behandlungs- und Diagnoseschritte entnehmen. 

Im Allgemeinen verfolgt die langfristige Therapie von Vorhofflimmer-Patienten die folgenden Ziele:

  • Prävention kardiovaskulärer und thrombotischer Komplikationen
  • Therapie kardiovaskulärer Begleiterkrankungen
  • Linderung der Symptome
  • Frequenzregulierung
  • Korrektur der der Unregelmäßigkeiten des Herzrhythmus
Akute und chronische Behandlung von AF-Patienten sowie die angestrebten kardiovaskulären Ergebnisse und Nutzen für die Patienten.
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Quelle: Pocket Guidelines der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie "Leitlinien für das Management von Vorhofflimmern"

Antithrombotische Therapie

Aufgrund des deutlich erhöhten Schlaganfallrisikos für betroffene Patienten, ergibt sich die besondere Wichtigkeit einer dezidierten Abschätzung des selbigen, sowie anschließenden Maßnahmen zur sogenannten Thrombembolie-Prophylaxe. Gemäß den deutschen und auch europäischen Leitlinien wird das identifizierte Risiko eines Schlaganfalls unterteilt in „niedrig“, „mittel“ und „hoch“. Je nach An- oder Abwesenheit des Risikos sowie dessen Einstufung kann die Behandlung mittels einer antithrombotischen Therapie erfolgen. 

Akutbehandlung von Frequenz und Rhythmus

Die Akutbehandlung von Frequenz und Rhythmus untergliedert sich in zwei Teilbereiche – die akute Frequenzregulierung und die pharmakologische Kardioversion. Beide Behandlungsstränge sehen einen medikamentösen Ansatz vor. Die akute Frequenzregulierung setzt auf die orale Verabreichung von Betablockern oder Kalziumantagonisten vom Nicht-Dihydropyridin-Typ, während die pharmakologische Kardioversion auf intravenös verabreichtes Flecainid oder Propafenon (bei Patienten mit kurz andauerndem Vorhofflimmern) sowie das Pill-in-the-Pocket-Prinzip und auch die Verabreichung von Sotalol (speziell bei Vorhofflattern). 

Elektrische Kardioversion

Die elektrische Kardioversion wird, leitliniengemäß, als effektive Behandlungsmethode zur Akutversorgung bei Vorhofflimmern benannt. Diese wird in der Regel ambulant unter einer kurzen Narkose durchgeführt. Mithilfe von Stromstößen über einen biphasischen externen Kardioverter soll das Herz zurück in den Sinusrhythmus versetzt werden. Eine Vorbehandlung mit Antiarrhythmika kann dabei die Wahrscheinlichkeit für eine Wiederherstellung von Sinusrhythmus erhöhen.

Behandlung mit antiarrhythmischen Medikamenten

Die Verwendung antiarrhythmischer Medikamente liegt sechs Prinzipien zugrunde, die zum einen auf die zuvor genannten Ziele der langfristigen Therapie von Vorhofflimmern einzahlen und zum anderen Empfehlungen für die Art der verabreichten Medikation beinhalten. So kann der Wechsel des Antiarrhythmikums beispielsweise für die Steigerung des klinischen Erfolgs sorgen oder die Auswahl selbiger sollte eher durch Sicherheitserwägungen als durch Effektivitätsüberlegungen getroffen werden. Die Medikation wird daher in der Regel gemäß dem Arrhythmie-Auslöser (adrenerg vermittelt, unbestimmt, vagal vermittelt) ausgesucht.1 


Katheterablation

Die sogenannte Katheterablation bei Vorhofflimmern kann mittels einer minimalinvasiv durchgeführten Pulmonalvenenisolation erfolgen. Das Verfahren hat sich in den vergangenen Jahren zunehmend klinisch etabliert und kann mithilfe der Abgabe von Radiofrequenzenergie oder durch die Verödung durch die Kühlung mit Stickstoff   angewendet werden. 

Die medikamentöse Frequenz- oder Rhythmuskontrolle war bei Patienten mit Vorhofflimmern bis vor einigen Jahren die Therapie der Wahl, deren Möglichkeiten jedoch vor allem bei Therapieunverträglichkeit oder ineffektiver Behandlung schnell erschöpft waren. Mit der Katheterablation wurde ein weiteres Verfahren etabliert, welches auf die Forschungsergebnisse von Haissaguerre et al. zurückgeht. Er beschrieb bereits 1998, dass 90% der Trigger bei VHF aus den Pulmonalvenen stammen.

Die Leitlinien empfehlen eine Durchführung der Katheterablation nach einem erfolglosen Behandlungsversuch mit Antiarrhythmika. Diese kommt insbesondere dann auf Patientenwunsch zum Einsatz, wenn bereits minimale strukturelle Herzerkrankungen, KHK, Herzklappenerkrankungen oder eine Herzinsuffizienz vorliegen.1 

Informationen zur Einleitung der rhythmuserhaltenden Therapie symptomatischer AF-Patienten
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Quelle: Pocket Guidelines der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie "Leitlinien für das Management von Vorhofflimmern"

Wie funktioniert die Katheterablation bei Vorhofflimmern?

Die Katheterablation bei Vorhofflimmern ist eine Technik zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen, die durch anormale elektrische Signale, die über die Pulmonalvenen zu den Vorhöfen gelangen, verursacht werden. Bei diesem Eingriff werden die Leitungswege für diese anormalen elektrischen Signale mittels Katheter terminiert (abladiert), was verhindert, dass diese Signale weiterhin zu den Vorhöfen gelangen und Vorhofflimmern auslösen können. Die hierfür verwendeten Katheter besitzen Elektroden, mit denen – bei Anschluss des Katheters an das EP-System – intrakardiale elektrische Signale erfasst werden können. Auf Grundlage der so erstellten Elektrogramme kann die optimale Platzierung des Ablationskatheters festgelegt werden. Durch Abgabe von Energie setzt der Ablationskatheter eine diskrete Läsion im Myokard, die nach Vernarbung die Weiterleitung der anormalen elektrischen Signale unterbindet.

Das Produktportfolio von Medtronic umfasst Ablationskatheter, die unter Verwendung kryothermaler Energie den Zellen der Herzwand schnell die Wärme entziehen und auf diese Weise Läsionen setzen.1


Patientenselektion für die Katheterablation

Im Hinblick auf die Patientenselektion erscheinen Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern und ohne wesentliche strukturelle Herzerkrankungen derzeitig am geeignetsten für die Behandlung mit einer Katheterablation, da sie die besten Erfolgsraten aufweisen. Bei dieser Patientengruppe kann die Behandlung sogar als Alternative zur medikamentösen Therapie in Betracht gezogen werden. 

Gemäß den aktuellen Leitlinien der europäischen und deutschen Gesellschaft für Kardiologie ergeben sich für Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern die folgenden Empfehlungen:

Die Pulmonalvenenisolation ist allein genauso effektiv wie komplexe Ablationen. Hieraus ergibt sich folglich, dass komplexere Ablationen während der Erstprozedur nicht gerechtfertigt sind. Ausgedehnte Ablationsprozeduren über die Pulmonalvenenisolation hinaus erfordern ferner mehr Zeit und beinhalten eine höhere Strahlenbelastung, was für den Patienten ein höheres Risiko bedeuten kann.

Mit den neuen Leitlinien aus dem Jahr 2016 wurde gezeigt, dass die PVI mit dem Kryoballon im Vergleich zur RF Punkt-für-Punkt Ablation gleiche Ergebnisse zeigt.

Als weiterer wichtiger Punkt für die Patientenselektion anzuführen ist, dass bei Patienten, die an Vorhofflimmern leiden, die Katheterablation im Vergleich zur medikamentösen Behandlung mit Antiarrhythmika ein verbessertes Rhythmusergebnis zeigt. 

Auf der vorangegangenen Darstellung ergibt sich das folgende Ergebnis: Die Katheterablation ist bei ausgewählten Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern, die sich für eine interventionelle Therapie entschieden haben, als Erstbehandlung gerechtfertigt. Ebenso ist die Katheterablation bei Vorhofflimmern als Zweitbehandlung nach Versagen oder Intoleranz der medikamentösen Therapie mit Antiarrhythmika vergleichsweise effektiver.1,2


Referenzen

1

Pocket Guidelines der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) "Leitlinien für das Management von Vorhofflimmern"

2

Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al., 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration

3

with EACTS, European Heart Journal 2016, S. 46-47.