Folgen und Umgang mit dem Rückstau an elektiven Eingriffen

Die Warteliste der aufgeschobenen Krankenhauseingriffe wird das Gesundheitswesen vor vergleichbare Herausforderungen stellen wie die COVID-19 Pandemie selbst

Zusammenfassung

Bundesgesundheitsminister Jens Spahn hat Krankenhäuser am 13. März 2020 aufgefordert, planbare Eingriffe – soweit medizinisch vertretbar – zu verschieben, um Kapazitäten für COVID-19 Patienten zu schaffen.1 Bislang fehlen öffentlich zugängliche Modellierungen zu den Auswirkungen dieser Maßnahme auf zukünftige Kapazitätsbedarfe. Die Autoren möchten unter Verwendung vorhandener Daten und einfacher Annahmen einen Beitrag zur Diskussion leisten und damit die Vorbereitung auf die nächste Phase in der Bewältigung der aktuellen Pandemie unterstützen.

Nach ersten Schätzungen wurde die Maßnahme durch die Krankenhäuser umgesetzt: Die Anzahl der Operationen lag in einer durchgeführten Stichprobe in den letzten beiden März-Wochen 2020 um etwa 50 % unter dem Mittelwert der Jahre 2017 – 2019.2 Hochgerechnet auf Deutschland werden pro Woche ca. 70.000 operative Eingriffe in Krankenhäusern verschoben, sofern die Maßnahme von allen Krankenhäusern gleichermaßen umgesetzt wird.3

Nimmt man weiter an, dass:

  • pro Woche 3 % aller Patienten auf der Warteliste akut behandelt werden, weil sich ihr Zustand soweit verschlechtert hat und der Eingriff nicht weiter aufgeschoben werden kann,
  • pro Woche 0,5 % der Patienten auf der Warteliste aus der Versorgung ausscheiden, weil ihre Behandlung nicht mehr erforderlich ist und
  • die Krankenhäuser nach Wiederaufnahme des Elektivprogramms die Anzahl der OPs pro Woche um 10 % steigern können, um die Warteliste abzuarbeiten,

zeigt sich, dass bereits nach 4 Wochen (zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Artikels) bei einer kompletten und sofortigen Umsetzung der Vorgaben von einer Warteliste von knapp 265.000 Eingriffen ausgegangen werden kann. Der Abbau dieser Warteliste würde − ceteris paribus − mehr als vier Monate benötigen. Bis dahin wären ca. 93.000 ursprünglich elektive Patienten wegen Verschlechterung ihres Zustandes akut behandelt worden.

Je länger elektive Eingriffe ausgesetzt werden, desto stärker wird das Gesundheitswesen zu einem späteren Zeitpunkt belastet. Bei einer Unterbrechung des Elektivprogramms um 6 Monate würde sich daher – nach oben genannten Annahmen – eine Warteliste von mehr als 1,1 Mio. Patienten anstauen. Der Abbau dieser Warteliste würde ca. 1,5 Jahre dauern, in denen ein Großteil der wartenden Patienten regelmäßig überwacht werden müssten, um akut werdende Fälle rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Das Hauptziel der Aussetzung des Elektivprogramms besteht darin, Behandlungskapazitäten, insbesondere Intensivkapazitäten und Beatmungsplätze, für COVID-19 Patienten mit schweren und kritischen Verläufen frei zu halten.

Dies kann nach Einschätzung der Autoren gelingen ohne das planbare Operationen vollständig ausgesetzt werden. Durch Maßnahmen der Ambulantisierung, Remotisierung und Pfadoptimierung könnten Patienten ressourcenschonender und auf niedrigeren Versorgungsstufen behandelt werden. So könnte ein Teil der geplanten Operationen weiterhin erfolgen und damit der Rückstau an verschobenen Eingriffen begrenzt werden, ohne die Versorgung der COVID-19 Patienten zu gefährden. Gleichzeitig sehen die Autoren Möglichkeiten, durch diese Maßnahmen den Durchfluss in den Krankenhäusern zu erhöhen und die OP-Zahlen in der vorhandenen Struktur um 10 % zu steigern. Dieses Potential kann genutzt werden, um die Warteliste parallel zum wiederstartenden Elektivgeschäft abzubauen.

Maßnahmen zur kurzfristigen Entlastung des Gesundheitswesens schaffen langfristig Herausforderungen

Zurück zum Anfang

Die COVID-19-Krise setzt die Gesundheitssysteme weltweit unter Druck. Die Infektion breitet sich schnell in der Bevölkerung aus – in fast allen betroffenen Ländern konnte ein exponentielles Wachstum beobachtet werden. Maßnahmen zum Infektionsschutz wie Schulschließungen und Social Distancing sollen dieses Wachstum abflachen und eine akute Überlastung des Gesundheitswesens verhindern. Die dramatischen Folgen eines überlasteten Gesundheitswesens kann man in einigen Ländern bereits sehen: Es stehen dort nicht ausreichend intensivmedizinische Kapazitäten bereit, um alle Patienten zu behandeln. Im Ergebnis steigt die Mortalität von COVID-19 weiter an. Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Artikels geht das Robert Koch-Institut davon aus, dass die in Deutschland beschlossenen Maßnahmen greifen: Die Anzahl der Personen, die durchschnittlich durch eine infizierte Person angesteckt werden, konnte durch Infektionsschutzmaßnahmen von 3 (Anfang März) auf 0,9 (09. April) reduziert werden.4

Wie Abbildung 1 verdeutlicht, zielen die Maßnahmen zum Infektionsschutz nicht darauf ab, die absolute Anzahl der Infizierten über die Gesamtzeit zu verringern. Ziel ist vielmehr, die Ausbreitung zu verlangsamen und damit die Anzahl gleichzeitig erkrankter Menschen zur verringern. Eine Überlastung des Gesundheitswesens und konsekutive vermeidbare Morbidität und Mortalität sollen so vermieden werden. Der zusätzliche Behandlungsbedarf bleibt jedoch bestehen und wird über einen längeren Zeitraum verteilt.

Entwicklung der Fälle

Abbildung 1 – Illustrative Darstellung zur Entwicklung der behandlungsbedürftigen COVID-19 Fälle mit und ohne Maßnahmen zum Infektionsschutz

Wissenschaftler der Harvard University und der School of Public Health in Boston schlussfolgern, dass Maßnahmen des Social Distancing in den USA bis in das Jahr 2022 verlängert werden müssten, um die Anzahl der Behandlungsbedürftigen kontinuierlich unter der Belastungsgrenze des Gesundheitswesens zu halten.

Um in Deutschland ausreichend Kapazität für die Behandlung von COVID-19 Patienten zu schaffen, sollen die bestehenden Intensivkapazitäten und Beatmungsplätze von 28.000 in den Kliniken verdoppelt werden und alle planbaren Eingriffe, soweit medizinisch vertretbar, zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden. 6

 

Die Aufforderung des Bundesgesundheitsministers vom 13. März 2020 zur Verschiebung planbarer Eingriffe zeigt bereits in den letzten März-Tagen des Jahres 2020 eine deutliche Wirkung. Anhand der Daten des Benchmarking-Programms für OP-Prozessdaten des BDA/DGAI, BDC und VOPM7 lässt sich der Umfang gut abschätzen. Von den insgesamt über 300 an diesem Programm teilnehmenden Krankenhäusern aller Versorgungsstufen haben rund 200 Krankenhäuser bereits in den Jahren 2017 bis 2019 Daten zur Auswertung zur Verfügung gestellt. Für 122 von diesen Krankenhäusern liegen zum Stichtag 15. April 2020 auch die Daten für das Jahr 2020 vor. Sie bilden die Grundgesamtheit für diese Stichprobe.

Wird aus der Anzahl der Operationen in den Monaten März 2017, März 2018 und März 2019 ein Mittelwert gebildet und der Anzahl der Operationen im März 2020 gegenübergestellt, zeigt sich ein Rückgang von durchschnittlich 25 % mit einer Spannweite zwischen 3 % und 51 %. Parallel zu der Anzahl der Operationen nimmt auch die Schnitt-Naht-Zeit im März 2020 verglichen mit den März-Werten der Jahre 2017 – 2019 ab. Sind im Mittel der Jahre 2017 – 2019 insgesamt 6,816 Mio. Schnitt-Naht-Minuten von den Häusern der Stichprobe erbracht worden, sind es im März 2020 lediglich 5,390 Mio. Schnitt-Naht-Minuten (minus 1,429 Mio., 21 %). Bei diesen Zahlen ist zu berücksichtigen, dass die Krankenhäuser die ersten zwei Wochen des Monats März 2020 unter Volllast gefahren sind. Die Aufforderung zur Aussetzung aller Elektiv-Eingriffe hat die Krankenhäuser erst Mitte des Monats und ohne Möglichkeit zur Vorbereitung getroffen. Insofern gehen wir von einer Reduktion um 50 % über den gesamten Monat aus.

Die Ergebnisse aus der Stichprobe entsprechen den Annahmen in der Simulation. Weitergehende Aussagen bedürfen jedoch einer detaillierteren Auswertung der Daten des OP-Benchmarkings und anderer Quellen, z. B. mit einer längeren Betrachtungszeit (März – Mai 2020), nach Bundesländern, Versorgungsstufen oder Leistungsinhalten anhand des OPS-Katalogs. Auch die Entwicklung des Notfallaufkommens wird zu analysieren sein.

Zum Notfallaufkommen sei auf Beobachtungen von Kardiologen aus Italien und Spanien hingewiesen, die einen Rückgang der Herzinfarkt-Behandlungen seit dem Lockdown um 40 % − 80 % gemessen haben. Ähnliche Beobachtungen werden vereinzelt aus England, den USA und Kanada gemeldet.8 Die Ursachen sind noch nicht erforscht. Spanische Kardiologen befürchten, dass Patienten mit Infarktsymptomen aus Angst vor einer Infektion nicht in die Klinik gehen und so lebensrettende Interventionen nicht durchgeführt werden.9

Der hier vorliegende Artikel fokussiert auf die Folgen der aufgeschobenen operativen Elektiveingriffe. Wie die Simulation zeigt, kann die Menge der aufgestauten Operationen das Gesundheitswesen genau wie COVID-19 überlasten (Abbildung 2). Gesundheitssysteme, die bereits vor der Pandemie lange Wartelisten für elektive Operationen aufwiesen, werden durch die aufgestauten Elektivpatienten besonders hart getroffen. Das Fraser-Institut in Kanada weist darauf hin, dass Patienten dort bereits vor der Pandemie im Schnitt 20,9 Wochen auf elektive Eingriffe wie geplante kardiovaskuläre Eingriffe, Krebschirurgie und Knie- und Hüftgelenkersatz warten mussten. Die Autoren warnen davor, dass sich Krankheitszustände nach der Pandemie durch noch längere Wartezeiten deutlich verschlechtern und chronifizieren können und das kanadische Gesundheitssystem mit der Behandlung der Patienten überfordert sein werde.10 Aber auch dem deutschen Gesundheitswesen, das im internationalen Vergleich durch eine hohe Krankenhaus- und Bettendichte gekennzeichnet ist, droht durch die Verschiebung ein erheblicher Anstieg an akuten Patienten.

Belastung Gesundheitswesen

Abbildung 2: Illustrative Darstellung der Belastung des Gesundheitswesens durch verschobene planbare Eingriffe, die sich zu Akuteingriffen entwickeln

In deutschen Krankenhäusern werden pro Woche mehr knapp 70.000 elektive Operationen an vollstationären Patienten durchgeführt, Eingriffe außerhalb des OPs, z. B. in Herzkatheterlaboren, sind hierbei nicht berücksichtigt.

Operationen auf der Warteliste bleiben mit wenigen Ausnahmen nicht dauerhaft elektiv. Ein Teil der Eingriffe fällt weg, z. B. weil alternative, nichtoperative Behandlungsmöglichkeiten wirken. Für die meisten Patienten gilt, dass sich ihr Zustand über die Zeit langsam verschlechtert, bis der Eingriff nicht weiter verschoben werden kann und als Akutfall durchgeführt werden muss. Patienten auf der Warteliste müssen kontinuierlich überwacht und stratifiziert werden, was zusätzliche Ressourcen benötigt. Dies kann mit erheblichen Risiken für Patienten verbunden sein, falls erforderliche Therapien zu spät durchgeführt werden.12

In der vorliegenden Simulation wurden dazu folgende Annahmen getroffen:

Es werden 3 Gruppen von Patienten unterschieden:

Unterschiedliche Szenarien

Abbildung 3: Unterschiedliche Szenarien, wie sich der Behandlungsbedarf von Patienten während des Aussetzens des Elektivprogrammes entwickelt

Gruppe 1: Elektiv bleibt elektiv – elektive Behandlungen, die zu einem späteren Zeitpunkt in ursprünglich geplanter Form nachgeholt werden

Der Anteil dieser Patienten wird im Zeitablauf abnehmen, da Patienten zu Akutpatienten werden. Ein geringer Teil von Patienten bleibt dauerhaft elektiv, z. B. ein Teil der plastischen Operationen. Bei den meisten Patienten verschlechtert sich der Zustand im Zeitablauf kontinuierlich, bis zu dem Moment, wo sie akut behandelt werden. Dies soll am Beispiel eines Patienten mit einem geplanten Eingriff zum Hüftgelenkersatz verdeutlicht werden. Nehmen wir an, bei unserem Beispielpatienten steigen die Schmerzen langsam an. Nach 6 Monaten sind diese nicht mehr zu tolerieren, der Patient würde akut operiert. Wenn die OP durch Unterbrechung des Elektivprogramms um weniger als 6 Monate verschoben wird, betrachtet unser Modell den Patienten weiterhin als sog. Elektivpatienten. Qualitative Aspekte wie zusätzliche Einschränkung der Lebensqualität zum Beispiel durch Schmerzen werden in unserer Simulation nicht darstellt.13

Annahme für die Simulation: In diese Kategorie fallen alle Behandlungen, die weder akut behandelt wurden noch aus der Versorgung ausgeschieden sind.

Gruppe 2: Elektiv wird Akut – die ausgesetzte Behandlung wird als akuter Eingriff durchgeführt

Bei einer Verschiebung des OP-Termins um mehr als 6 Monate würde der oben beschriebene Beispielpatient zu einem Akutfall. In diese Kategorie fallen auch Patienten, deren Zustand sich so verschlechtert, dass Lebensgefahr besteht. Verdeutlichen kann man das an Patienten, die einen Herzschrittmacher oder eine Herz-OP zum Austausch einer Herzklappe benötigen. Das Aufschieben dieser Operationen bis zum Notfall gefährdet nicht nur das Leben des Patienten, sondern führt auch dazu, dass die Behandlung komplizierter ist und der Patient mit einer höheren Wahrscheinlichkeit und länger intensivmedizinisch behandelt werden muss und damit genau die Ressourcen benötigt, die für COVID-19 Patienten freigehalten werden sollen.

Annahme für die Simulation: Pro Woche werden 3 % aller Patienten auf der Warteliste zu Akutfällen.

Gruppe 3: Elektiv fällt weg – geplante Eingriffe werden dauerhaft nicht durchgeführt

Durch das Aussetzen des Elektivprogramms wird ein Teil der Behandlungen wegfallen. Hierfür können 3 Gründe angeführt werden:

  • Die Krankheit wurde erfolgreich mit einer konservative Behandlungsalternative therapiert (Bsp. Physiotherapie bei Bandscheibenvorfall)
  • Der Patient hat gelernt, mit den Beschwerden zu leben und lehnt eine Behandlung ab (Bsp. Leistenbruch)
  • Der Patient ist zwischenzeitlich genesen oder verstorben.

Annahme für die Simulation: Pro Woche fällt der Behandlungsbedarf von 0,5 % aller Patienten auf der Warteliste weg.

Es wird der Verlauf für 3 Zeiträume, in denen das Elektivprogramm ausgesetzt wird, simuliert: 4 Wochen (dieser Zeitraum ist bei Erstellung dieses Artikels bereits eingetreten), 6 und 12 Monate. Auf den ersten Blick scheint ein Aussetzen des Elektivprogramms für einen derart langen Zeitraum nicht realistisch. Berücksichtigt man jedoch die oben bereits zitierte Modellrechnung von Kissler et al.14 zur erforderlichen Dauer der Social Distancing Maßnahmen bis ins Jahr 2022, scheint es gerechtfertigt, die Auswirkungen für einen Zeitraum von 6 und 12 Monaten zu simulieren. Selbst wenn das Elektivprogramm nicht über den gesamten Zeitraum aussetzt, ist davon auszugehen, dass die Zahl der Operationen gemindert ist, da parallel COVID-19 Patienten behandelt werden müssen. Ein längerer Zeitraum erscheint nicht plausibel, da Deutschland seine intensivmedizinischen Kapazitäten im Rahmen der Pandemie von 34 Betten pro 100.000 Einwohner auf 48 erweitert.15 Zum Vergleich: Der Europäische Durchschnitt wird in einer Studie aus 2012 mit 11,5 Intensivbetten pro 100.000 Einwohnern angegeben.16

Durch die große Zahl an Intensivbetten kann die Kurve der COVID-19 Patienten leicht erhöht und die erforderliche Durchseuchungsrate in der Bevölkerung schneller erreicht werden.

 

Abbildung 4 zeigt, wie sich der Behandlungsbedarf in einer Kohorte von Patienten über 12 Monate unter den beschriebenen Annahmen entwickelt. Nach Ablauf von 1 Jahr sind 12 % der Patienten aus der Behandlung ausgeschieden, 72 % wurden akut behandelt und 16 % befinden sich nach wie vor als Elektivpatienten auf der Warteliste.

Entwicklung Patientenbedarf

Abbildung 4: Entwicklung des Behandlungsbedarfes einer Patientenkohorte über einen Zeitablauf von 12 Monaten unter den in der Simulation getroffenen Annahmen

Berücksichtigt man, dass pro Woche ca. 70.000 zusätzliche Patienten auf die Warteliste kommen, steigt die Patientenzahl auf der Warteliste stark an. Nach einem Jahr befänden sich 1,685 Mio. Patienten auf der Warteliste. Bis zu diesem Zeitpunkt wären 1,673 Mio. ursprünglich elektive Patienten als Akutfälle operiert worden, bei 279.000 Patienten wäre der Eingriffsbedarf weggefallen (siehe Abbildung 5).

Schematische Darstellung der Warteliste

Abbildung 5: Schematische Darstellung der Warteliste zum jeweiligen Zeitpunkt. Akutfälle und Patienten, die aus der Versorgung ausscheiden, werden zum jeweiligen Zeitpunkt kumuliert seit Aussetzen des Elektivprogrammes dargestellt. Alle Werte in Tsd.

Aufgrund der bestehenden Kapazitätsgrenze kann die Warteliste nach Wiederaufnahme des Elektivprogramms nur langsam abgebaut werden. In unserer Simulation gehen wir davon aus, dass die Krankenhäuser nach Ende der Maßnahme die durchschnittliche Anzahl der Operationen pro Woche um 10 % steigern können, im Vergleich zu den Operationszahlen vor der Pandemie.

Unsere Simulation zeigt in Abbildung 6, dass dieser Zeitverzug zu einem dramatischen Anstieg an Akuteingriffen führt. Bereits bei einem Aussetzen des Programms für 4 Wochen sehen wir mehr als ca. 93.000 zusätzliche Akuteingriffe. Zu dem Zeitpunkt, wenn das Elektiv-Programm wieder startet, sind davon erst ca. 12.000 eingetreten. Die restlichen Akutfälle entstehen in den 19 Wochen, bis die Warteliste, auf der sich ca. 265.000 Patienten aufgestaut haben, abgebaut ist.

Simulation der Anzahl

Abbildung 6: Simulation der Anzahl der Patienten auf der Warteliste zum jeweiligen Zeitpunkt. Sowie der kumulierten Akutfälle und Patienten, die aus der Versorgung ausscheiden unter der Annahme, dass das Elektivprogramm für 4 Wochen ausgesetzt wird. Alle Werte in Tsd.

Wird das Elektivprogramm länger ausgesetzt, steigen die Akuteingriffe deutlich an. Sollte das Elektivprogramm zum Beispiel für 6 Monate ausgesetzt werden, stünden am Ende ca. 1,1 Mio. Patienten auf der Warteliste. Es würde ca. 1,5 Jahr dauern, die Warteliste abzuarbeiten, über den gesamten Zeitraum von ca. 2 Jahren müssten mehr als 1,75 Mio. zusätzliche Akutfälle von der Warteliste behandelt werden, wie Abbildung 7 zeigt.

Akutfälle und wegfallende Eingriffe

Abbildung 7: Entwicklung der Anzahl der Patienten auf der Warteliste, zusätzliche Akutfälle und wegfallende Eingriffe, wenn das Elektivprogramm für 4 Wochen, 6 oder 12 Monate ausgesetzt wird, eigene Simulation

Drei mögliche Gegenmaßnahmen, um die Belastung des Gesundheitswesens durch den Rückstau von Elektiveingriffen zu reduzieren

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Ein wesentlicher Ausgangspunkt der vorliegenden Überlegungen ist es, elektive Eingriffe parallel zu der Behandlung von COVID-19 Patienten durchzuführen, soweit dies möglich ist, ohne das Gesundheitssystem zu überlasten. Im Gegensatz zu unseren Nachbarländern ist unser Gesundheitssystem aktuell noch nicht überlastet. Laut Pressemeldung der Deutschen Krankenhausgesellschaft seien (Stand 15. April 2020) 150.000 Krankenhausbetten nicht belegt. Der Präsident der Krankenhausgesellschaft Gaß plädiert deswegen für eine "schrittweise und verantwortungsvolle Wiederaufnahme der Regelversorgung in den Kliniken […]"17

Vorhandene Ressourcen

Abbildung 8: Schematische Gegenüberstellung der vorhandenen Ressourcen im Gesundheitswesen und des Versorgungsbedarfes von COVID-19 Patienten. Eigene Darstellung basierend auf den Berechnungen von Roser, Ritchie, Ortiz-Ospina (2020): Coronavirus Disease (COVID-19), Our world in data, Imperial College London, abgerufen am March 12th 2020 (wird laufend aktualisiert).

Abbildung 8 zeigt, dass COVID-19 das Gesundheitswesen auf allen Versorgungsstufen belastet. Die verbleibenden Ressourcen sollten so genutzt werden, dass möglichst viele Nicht-COVID-19-Patienten parallel zu den COVID-19-Patienten versorgt werden können. Durch drei Maßnahmen kann das erforderliche Niveau zur Behandlung von Nicht-COVID-19 Patienten gesenkt werden. So können höhere Versorgungsstufen entlastet und zusätzliche Patienten behandelt werden.

  • Ausschöpfen von Ambulantisierungspotenzialen
  • Verkürzung der Verweildauer und Verminderung des Eingriffsrisikos – optimierte Behandlung der Patienten durch Pfadoptimierung.
  • Nutzung moderner Medien, um persönliche Kontakte während der COVID-19 Pandemie zu minimieren

Alle Maßnahmen haben gemeinsam, dass sie die Versorgung von Patienten effizienter gestalten. Dies ermöglicht es während der Pandemie, mit bestehenden Ressourcen mehr Patienten zu behandeln. So müssen weniger Elektiveingriffe verschoben werden und die Warteliste steigt langsamer an.

Auch langfristig würden alle Bereiche des Gesundheitswesens inkl. Patienten und Leistungsanbieter von besseren Behandlungsergebnissen und einer effizienteren Versorgung profitieren. Diese Effizienzsteigerung ist Grundlage, um die Zahl der Operationen pro Zeiteinheit steigern zu können und die Warteliste der Elektivpatienten abzubauen.

Ausschöpfen von Ambulantisierungspotenzialen

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Durch Ambulantisierung von Krankenhauseingriffen können Betten anderweitig belegt und Patienten ohne COVID-19 Infektion leichter von den COVID-19 Patienten separiert werden.

Deutschland gehört mit 25.000 stationären Behandlungen pro 100.000 Einwohnern pro Jahr in Europa zu den Spitzenreitern bei Krankenhausbehandlungen.

Krankenhausentlassungen nach Diagnose

Experten der Bertelsmann Stiftung nennen als Hauptursache ein nicht-ausgeschöpftes ambulantes Potenzial.18 Auch andere Studien bestätigen bestehendes Potenzial für die Ambulantisierung von Krankenhausleistungen.19

Da Protokolle für die ambulante Behandlung in den Nachbarländern und in Deutschland vielfach bereits existieren, gehen die Autoren davon aus, dass der Anteil ambulanter Eingriffe kurzfristig und in Abwägung der genannten Gefahren signifikant erhöht werden kann.

Verkürzung der Verweildauer und Verminderung des Eingriffsrisikos – optimierte Behandlung der Patienten durch Pfadoptimierung

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Konzepte wie Enhanced Recovery after Surgery (ERAS®) oder FAST Track fokussierten zunächst darauf, die Verweildauer von elektiven Abdominaloperationen zu verringern20 und haben mittlerweile auch Vorteile bei Morbidität und Mortalität in diesen und anderen Indikationsgebieten gezeigt.

Dabei werden beispielsweise Fitness und Ernährung in den Wochen vor der OP optimiert und der Patient aktiv in die Vorbereitung einbezogen, damit er mit einem verbesserten Allgemeinzustand ins Krankenhaus kommt. Im Krankenhaus werden Patienten nach standardisierten Protokollen auf den Eingriff vorbereitet, schonendere Eingriffs- und Anästhesieverfahren verwendet, und die Mobilisierung setzt früher ein. Die Maßnahmen sind evidenzbasiert ausgewählt und bewertet und konnten in Summe zu besseren Behandlungsergebnissen und kürzeren Verweildauern im Krankenhaus führen. So konnten beispielsweise Metanalysen für sogenannte Enhanced Recovery Programme eine mittlere Verweildauerreduktion von 0,5 bis 3,5 Tagen gegenüber konventionellen Behandlungspfaden in der elektiven Kolorektalchirurgie zeigen, was in vielen Krankenhäusern eine Verkürzung der Liegedauer um 30 % ausmacht.21 Ähnliche Ergebnisse gibt es für viele weitere operative Eingriffe, z. B. in der Chirurgie, Gynäkologie und Herzchirurgie.

Nutzung moderner Medien, um persönliche Patientenkontakte während der COVID-19 Phase zu minimieren

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Vor elektiven Eingriffen erfolgt in der Regel eine prästationäre Diagnostik, teils bei zuweisenden Ärzten, teils in Diagnostikeinheiten und Ambulanzen der Krankenhäuser.

Die Pandemie erschwert die Durchführung dieser Untersuchungen aus zwei Gründen. Zum einen müssen Krankenhäuser und Arztpraxen persönliche Arzt-Patienten-Kontakte reduzieren, Patientenansammlungen in Wartebereichen vermeiden und COVID-19 Patienten von anderen separieren, um Ansteckungen zu vermeiden. Zum anderen meiden Patienten Arztpraxen und Krankenhäuser aus Sorge vor Infektionen. Keesara et al. beschreiben die Situation für die USA so, dass viele chronisch kranke Patienten, die zudem zur Risikogruppe einer COVID-19 Infektion gehören, derzeit häufig nur die Wahl haben, sich der Gefahr eine Infektion in der Klinikambulanz auszusetzen oder medizinisch erforderliche Behandlungen zu pausieren.22

Aus der Sicht der elektiven Eingriffe betrachtet, besteht die Schwierigkeit, dass Patienten mit reduzierten Kontakten zu den Leistungserbringern schlechter stratifiziert werden können. Eine kontinuierliche Stratifizierung ist jedoch die Voraussetzung, um Eingriffe zu priorisieren und die Entwicklung von Patienten auf der Warteliste zu überwachen.

Digitale Alternativen wie Videosprechstunden stellen hier eine gute Möglichkeit dar, um Arztgespräche zu führen, Aufklärungen durchzuführen oder Heilungsverläufe zu beobachten. Das dies kurzfristig umgesetzt werden kann, belegt eine Auswertung der KBV, nach der die Anzahl von Praxen, die Videosprechstunden anbieten, seit Beginn der Pandemie sprunghaft von ca. 1.700 im Januar und Februar auf ca. 19.500 im März gestiegen ist.23

Aktuelle Initiativen wie die Datenspende-App des RKI lassen das Potential der Digitalisierung im Gesundheitswesen erahnen.24 Mittel- bis langfristig können die Erfahrungen der Pandemie die Digitalisierung im Gesundheitswesen beschleunigen.25

Quellen und Anmerkungen

1

DGK, Schreiben an alle Krankenhäuser zur Einschränkung der Regelversorgung infolge der COVID-19 Infektionen, 13.03.2020, Link, abgerufen am 15. April 2020; Bundesgesundheitsministerium, Coronavirus SARS-CoV-2: Chronik der bisherigen Maßnahmen, Link, abgerufen am 15. April 2020 (wird laufend aktualisiert)

2

digmed Berechnung auf Basis des Benchmarking-Programms für OP-Prozessdaten des BDA/DGAI, BDC und VOPM

3

Eigene Berechnung auf Grundlage der Fallpauschalen-bezogenen Krankenhausstatistik (DRG-Statistik), DESTATIS, Fachserie 12 Reihe 6.4, 2016 in der Version vom 01.03.2018. Es handelt sich um eine konservative Schätzung, da nur Fälle mit Operationen nach Kapitel 5 OPS in die Berechnung eingegangen sind. Nicht operative elektive Eingriffe wie kardiologische Eingriffe in Herzkatheterlaboren werden ebenfalls verschoben, wurden aber hier nicht berücksichtigt.

4

RKI, Epidemiologische Bulletin 17/2020 Schätzung der aktuellen Entwicklung der SARS-CoV-2-Epidemie in Deutschland – Nowcasting, S. 14 Link, abgerufen am 16.04.2020

5

Kissler et al., Science 10.1126/science.abb5793 (2020).

6

Deutsches Ärzteblatt, 17.03.2020, Bund und Länder beschließen Kranken­haus-Notfallplan, Link, Abgerufen am 10.04.2020.

7

BDA: Berufsverband Deutscher Anästhesisten e.V.; DGAI: Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin; BDC: Berufsverband der Deutschen Chirurgen e.V.; VOPM: Verband für OP - Management e.V.

8

Wood, The Mystery of the Missing STEMIs during COVID-19 Pandemic, TCTMD, Journal of the Cardiovascular Research Foundation, 02.04.2020, Link, abgerufen am 17.04.2020

9

Mélisande Rouger, COVID-19 fears put interventional cardiology on lockdown, healthcare in Europe, 2020, Link, Abgerufen am 16.04.2020

10

Bacchus Barua; Mackenzie Moir; Fraser Forum, COVID-19 creating a backlog of cancelled elective surgeries in Canada, 14. April 2020, Link, abgerufen am 16.04.2020

11

Ausgehend von der Annahme, dass bei 50% der elektiven Eingriffe ein erhebliches Risiko für Patienten besteht, wenn die Eingriffe verschoben oder abgesagt werden schlägt Stahel eine Systematisierung zur Stratifizierung elektiver Patienten vor. Stahel, How to risk-stratify elective surgery during the COVID-19 pandemic?, Patient Safety in Surgery (2020) 14:8 https://doi.org/10.1186/s13037-020-00235-9

12

Erste Warnungen werden laut, dass die Verschiebung von Operationen Patienten gefährdet.

13

Sarah Zang schildert in Ihrem Artikel „What It Really Means to Cancel Elective Surgeries” erschienen in The Atlantic am 17.03.2020 eindrücklich, was es für Patienten bedeutet, wenn Operationen verschoben werden, auf die Patienten und Ihr Umfeld sich zum Teil seit mehreren Monaten vorbereitet haben. Teilweise werden auch Krebsoperationen verschoben, von denen laut ärztlicher Einschätzung kurzfristig keine Gefahr ausgeht oder Eingriffe von Patienten, die aktuell beschwerdefrei sind, aber in der Vergangenheit wegen Ihrer Erkrankung akut in der Notaufnahme behandelt werden mussten. Link abgerufen am 16.04.2020

14

Kissler et al., Science 10.1126/science.abb5793 (2020).

15

Eigene Berechnung basierend auf dem Bevölkerungsstatistik und den Betten zur intensiv-medizinischen Versorgung aus den Grunddaten der Krankenhäuser, beides statistisches Bundesamtes sowie den FAKTEN UND INFOS zur Corona Pandemie der DKG Link, abgerufen am 15. April 2020 (wird laufend aktualisiert)

16

Rhodes et al., Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-012-2627-8. (2012)

17

Deutsche Krankenhausgesellschaft, Pressemeldung vom 15.04.2020, Link, abgerufen am 17.04.2020 Gesundheitsminister Spahn hat sich im ARD Morgenmagazin vom 17.04.2020 für eine schrittweise Änderungen in den Krankenhäusern ab Anfang Mai ausgesprochen Link, abgerufen am 17.04.2020

18

Loos et al., Bertelsmann Stiftung, Zukunftsfähige Krankenhausversorgung, 2019, S. 8.

19

Sundmacher L., et al. identifizieren in ihrer Untersuchung aus 2015 40 Diagnosen, bei denen Patienten häufig nicht wegen der Behandlung, sondern wegen der begleiteten Pflegebedürftigkeit stationär behandelt werden. Sie kommen zu dem Ergebnis, dass die Krankenhausvermeidbarkeit dieser Fälle ja nach Diagnose zwischen 58 % und 94 % liegt, für das Jahr 2012 hätten damit 3,7 Mio. stationäre Krankenhausfälle vermieden werden können. Sundmacher L., et al., Which hospitalisations are ambulatory care-sensitive, to what degree, and how could the rates be reduced? Results of a group consensus study in Germany, in: Health Policy 119 (2015): 1415–1423. Oberender und Partner haben bereits 2010 im Auftrag des Bundesverbandes ambulantes Operieren das ökonomische Potential ambulanter Operationen berechnet. Die Studie stellt heraus, dass 25-endstellige OPS, mit einem hohen Ambulantisierungspotential wie z. B. Verschluss von Hernien, Arthroskopische Meniskusresektionen, und einfache, laparoskopische Cholezystektomie in 2008 knapp 14 % aller stationär durchgeführten Eingriffe abgedeckt haben. Oberender und Partner, Ökonomische Betrachtung des ambulanten Operierens, Gutachten im Auftrag des BAO, 2010.

Deutschland liegt in der Ambulantisierung zum Teil deutlich hinter einigen seiner europäischen Nachbarn, Kumar, A. and M. Schoenstein (2013), "Managing Hospital Volumes: Germany and Experiences from OECD Countries", OECD Health Working Papers, No. 64, OECD Publishing, Paris https://doi.org/10.1787/5k3xwtg2szzr-en

20

Kehlet H: Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaest 1997;78:606–617

21

Paton F, Chambers D, Wilson P, et al. Effectiveness and implementation of enhanced recovery after surgery programmes: a rapid evidence synthesis. BMJ Open 2014;4:e005015. doi:10.1136/bmjopen-2014- 005015

22

Keesara et.al, COVID-19 and Health Care’s Digital Revolution, The New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMp2005835, Link, abgerufen am 17.04.2020.

23

KBV, Präsentation zur Pressekonferenz #CoronaVirusUpdate (Stand: 08.04.2020) Link, abgerufen am 16.04.2020.

24

Das RKI hat eine Datenspende App gelaunched. Freiwillig und anonym übertragene Daten aus Fitnessarmbändern und Smartwatches sollen helfen die Infektionsausbreitung zu beobachten. https://corona-datenspende.de/, abgerufen am 17.04.2020.

25

Keesara et.al, COVID-19 and Health Care’s Digital Revolution, The New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMp2005835, Link, abgerufen am 17.04.2020.