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Die Insulinpumpentherapie (CSII) ist im Vergleich zur ICT mit mehrfach täglicher Insulininjektion wesentlich kostenintensiver. Daher ist eine genaue Beurteilung, ob für einen individuellen Patienten eine CSII sinnvoll und Erfolg versprechend ist, für eine Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenkasse notwendig. Die Beurteilung muss eine ausführliche medizinische Begründung sowie eine umfassende und lückenlose Dokumentation beinhalten.
Im Jahr 2006 hat der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) erstmals die Insulinpumpentherapie grundsätzlich bewertet. Dies bedeutet, dass die Kosten für eine Insulinpumpe übernommen werden, wenn die entsprechenden Voraussetzungen gegeben sind.
Gleichzeitig wurden einheitliche und standardisierte Abläufe zur Beantragung der Insulinpumpentherapie festgelegt.
Krankenkassen halten sich in der Regel an diese Verfahrensabläufe. Ziel ist eine einheitliche und vereinfachte Abwicklung. Außerdem soll eine qualitätsgesicherte Verlaufskontrolle der Behandlung gewährleistet sein.
Voraussetzungen für die Kostenübernahme CSII
„… Unter Berücksichtigung der … Ergebnisse kommt eine Insulinpumpentherapie für ausgewählte Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ 1 aus allen Altersgruppen, deren Stoffwechsel durch eine ICT mit mehrfach täglicher Insulininjektion trotz Ausschöpfung von therapeutischen Möglichkeiten nicht ausreichend gut einstellbar ist, als medizinisch zweckmäßige Versorgung zu Lasten der GKV in Betracht. […] Zum Erreichen der jeweiligen individuellen Therapieziele im Rahmen einer CSII ist unter Berücksichtigung der hier ausgewerteten Studien eine 4–7x tägliche Blutglukose-Selbstkontrolle medizinisch zweckmäßig. […] Aus medizinischer Sicht ist die nachvollziehbare Protokollierung der durchgeführten therapeutischen Maßnahmen durch den Patienten Grundlage der Beratung und Therapieoptimierung durch den behandelnden Diabetologen. Hierzu gehören unter anderem die Dokumentation aller gemessenen Blutzuckerwerte mit Angabe der jeweiligen Uhrzeit, Angabe des Mahlzeitenbolus, Angabe der konsumierten Broteinheiten, einer evtl. erfolgten Basalratenanpassung und von besonderen Ereignissen […].“
(Sozialmedizinische Stellungnahme zur Behandlung des Diabetes mellitus mit Insulinpumpen; April 2006, S. 7f)
Ablauf der Beantragung einer CSII (MDK-Ablaufschema)
Rezeptvorlage MiniMed 640G: Rezepte für Verbrauchsmaterial
Für die Ermittlung der Zuzahlung muss auf dem Rezept der Bedarfszeitraum angegeben werden. Wird dieser vom Arzt nicht vermerkt, muss ein durchschnittlicher Verbrauch angenommen werden, der evtl. von dem tatsächlichen deutlich abweichen kann.
Besprechen Sie mit dem Patienten die Notwendigkeit der Verwendung von Medtronic Originalprodukten. Nur diese gewährleisten den umfassenden Service und eine uneingeschränkte Garantieleistung. Der Patient erkennt diese Originalprodukte an Medtronic-Logo und -Anschrift auf der Verpackung.
Das Rezept muss die genauen Bezeichnungen und die Pharmazentralnummer tragen (siehe Beispiel).
Erforderlich: BZ-Tagebuch (mind. 4 Messungen täglich) und Nachweis über Erreichung des Therapieziels
Bei defekter Insulinpumpe ist eine Folgeverordnung unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten möglich
Der Nachweis der medizinischen Notwendigkeit ist bei einer funktionsfähigen Insulinpumpe unbedingt notwendig
Falls mehrere Basalratenprofile medizinisch notwendig sind, muss vorab ein Versuch der Problembehebung durch Verwendung der temporären Basalrate inkl. Dokumentation erfolgen
Sonstige Sonderfälle
Schwangerschaftswunsch bei Typ-1-Diabetikerinnen
Wie regulärer Antrag, aber ohne vorherigen Versuch mit Basal-Analogon
Schwangerschaft bei Typ-1-Diabetikerinnen (Vereinfachter Mietantrag)
Miete der Insulinpumpe (inkl. Stillperiode)
Danach zuerst Ausschöpfung der ICT-Alternativen notwendig, bevor ein erneuter CSII-Antrag erfolgt
Kinder – Vereinfachtes Antragsverfahren bei:
Säuglingen und Kleinkindern: CSII ist der primäre Therapiestandard bereits bei der Erstmanifestation wegen des geringen Insulinbedarfs
Basalinsulinbedarf > 10 I.E.: Korrektheit der Therapiedokumentation und die Motivation der Eltern im Gutachten erwähnen
Ältere Diabetiker
Eine selbstständige Therapieführung muss gewährleistet sein
Typ-2-Diabetes
In Ausnahmefällen bei Typ-2-Diabetes unter Nachweis der medizinischen Notwendigkeit möglich
Insulinresistenz (>1.0 – 1.3 I.E./kg KG/Tag): Falls eine Insulinkombination mit Metformin nicht erfolgreich oder kontraindiziert ist
Rehabilitation oder stationäre Behandlung, alternativ
Bei Fragen können Sie sich jederzeit an die Mitarbeiter des Medtronic Diabetes Service wenden. Sie erreichen die Mitarbeiter von Montag bis Freitag zwischen 9:00 und 17:00 Uhr unter der kostenfreien Rufnummer 0800-6464633.
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