Value-Based Healthcare In Deutschland

Optimierung von Qualität und Effizienz.

Value-Based Healthcare (VBHC) in Deutschland

Fragen von VBHC in Deutschland sind meist Fragen der Qualität und Effizienz. Dies sind auch die Ansätze, die der Gemeinsame Bundesausschuss  (G-BA), das oberste Organ der Selbstverwaltung auf Bundesebene, mit seinen Institutionen verfolgt.

Der G-BA und Value-Based Healthcare in Deutschland

Der Gemeinsame Bundesausschuss, G-BA, ist der „Kopf“ des Value-Based Healthcare-Ansatzes in Deutschland: Er besteht aus Vertretern der Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten, der gesetzlichen Krankenkassen, der Krankenhäuser und der Patienten. Der G-BA entscheidet unter anderem darüber, welche medizinischen Leistungen die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen und in welcher Form sie erbracht werden1. Außerdem ist der G-BA für qualitätssichernde Maßnahmen in der Versorgung zuständig. Er koordiniert auch das HTA (Health Technology Assessment) zur Bewertung von medizinischen Leistungen. Dazu wird der G-BA von mehreren HTA-Einrichtungen unterstützt: IQWiG, DAHTA und IQTiG.

Das IQWiG, das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, hat seit 2004 die Aufgabe, Qualität und Wirtschaftlichkeit, sowie die Vor- und Nachteile medizinischer Leistungen für Krankheiten zu überprüfen.

Das DAHTA, Deutsche Agentur für Health Technology Assessment, soll ein Informationssystem für die Wirksamkeitsbewertung der Kosten für medizinische Verfahren und Technologien aufbauen.

Seit Januar 2015 gibt es noch das IQTIG – das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz  im Gesundheitswesen. Das IQTIG ist das zentrale Institut für Qualitätssicherung im Gesundheitswesen.2

Kosten-Nutzen-Messung in Deutschland

Das IQWiG nutzt das Qualitäts-Messungs-Konstrukt der „Effektivitätsgrenze“– eine Methodik, die in Deutschland, Frankreich und Belgien verwendet wird. Bei dieser Methode werden alle therapeutischen Alternativen für ein Anwendungsgebiet miteinander verglichen und die Werte für ihren zusätzlichen Nutzen sowie ihre zusätzlichen Therapiekosten in ein Koordinatensystem eingetragen.3,4 In anderen Ländern, die auch große HTA-Institute haben wie z.B. Großbritannien, wird mit dem ICER-Verfahren (incremental cost-effectivenes-ratio, „Stufenweise Kosten-Nutzen-Relation“) gearbeitet. Es wird als Kostendiskrepanz zwischen zwei möglichen Behandlungsverfahren definiert dividiert durch deren Unterschied in den Ergebnissen. Es zeigt die durchschnittlichen, stufenweise steigenden Kosten in Relation zu einer Einheit des zu messenden Nutzens. Dieser Ansatz berechnet genau ein wirtschaftliches Kosten-Nutzen-Verhältnis, was bei der deutschen Methodik weniger eindeutig ist.5

DRGs und gesetzgeberische Ansätze zur Qualitätssicherung in Deutschland

2004 wurden in Deutschland die sogenannte Diagnosis Related Groups (DRGs) und darauf basierend die Fallpauschalen sowie Qualitätsmanagement Programme für Krankenhäuser eingeführt.6 Seit 2005 müssen diese auch öffentliche, halbjährliche Qualitätsberichte nachweisen. Auch wenn dies erst kleine Ansätze sind, war dies damals eine erste Initiative für mehr Transparenz und VBHC.

Die Einführung der DRGs sollte einerseits Kosten reduzieren, indem ein fester Gebührensatz pro Behandlungseinheit vereinbart wurde, die zudem unabhängig von der Liegezeit der Patienten im Krankenhaus ist. Zuvor wurden die Krankenhäuser pro Tag bezahlt. Anderseits erhalten die Krankenhäuser nicht mehr die volle Erstattung, wenn sie nicht eine bestimmte Fallzahl an Behandlungen für eine Kategorie erreichen. Dies sollte ein bewusster Anreiz sein, Patienten zu spezialisierten Zentren zu überweisen.7

Eine Folge der DRG-Einführung ist jedoch auch eine Unterfinanzierung vieler Krankenhäuser, durch die viele Ärzte den gesetzlichen Versorgungsauftrag gefährdet sehen und eine Neuregelung des DRG-Systems fordern.8 Sie plädieren für zusätzliche, krankenhausindividuelle Budgets, um Kosten, die über den errechneten Durchschnittskosten liegen, aufzufangen. Zudem bildet die Pauschalvergütung DRG einzelne Behandlungen oder Medizinprodukte nicht ab,9 was ein Controlling der einzelnen Prozesskosten schwierig macht.

Krankenhausstrukturgesetz setzt auch auf Qualität

Aktuell befindet sich die Qualitätssicherung im Krankenhaus in einer entscheidenden Phase ihrer Weiterentwicklung: So wurde mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) Qualität als Kriterium bei der Krankenhausplanung und bei der Krankenhausvergütung eingeführt. Ende 2016 hat der G-BA erste Beschlüsse zu planungsrelevanten Qualitätsindikatoren für Krankenhäuser gefasst.10 Das bedeutet, ob eine Klinik weiterhin im Krankenhausplan und damit Fördermittelplan des 1972 beschlossenen Krankenhausfinanzierungsgesetzes11 eines Bundeslandes bleiben darf, hängt künftig von der Qualität ihrer Leistungen ab. Diese Qualitätsindikatoren kontrolliert das IQTiG.

Ein Risiko für die Qualität dabei ist die in Deutschland regional unterschiedliche Versorgung mit Krankenhäusern.12

Wir haben seit 40 Jahren über Gesundheitskosten geredet, aber wir haben gerade erst angefangen, über Qualität zu reden", sagt Dr. Clemens Guth, CEO der Artemed Kliniken. „Das wird nicht innerhalb der nächsten fünf Jahre zu lösen sein.“13

Deutschland habe sich die vergangenen Jahre zu stark auf die Versicherungsseite mit Kostensenkung konzentriert, anstatt die Versorgungsstrukturen hin zu maximalen Behandlungsergebnissen zu reformieren, konstatiert Guth.14

Zusammenfassung und Ausblick

Die dezentrale Verwaltung wird als Dilemma des deutschen Gesundheitssystems angesehen: "Die Gesundheitsversorgung ist Aufgabe der Länder, während alle lenkenden Gesetze auf Bundesebene beschlossen werden. In den Ländern gibt es aber keine Instrumente, die angestoßenen Prozesse auch umzusetzen", sagt Dr. med. Günther Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin. Auch haben Gesundheitsökonomen und Ärzte darauf hingewiesen, dass trotz Value-Based Healthcare als nutzenorientiertem Ansatz Lösungen für zentrale Probleme noch ausstehen: steigende Preise, ungleichmäßige Qualität und ein Mangel an spezialisierten Zentren für chronische Krankheiten mit hohen Fallzahlen seien immer noch ungelöst.15

Allerdings haben sich viele der Ansätze bisher als noch nicht optimal geeignet gezeigt, um eine wirklich nutzenorientierte Versorgung für den Patienten zu erreichen. Viele der gewachsenen Strukturen müssen noch weiter reformiert werden.


Quellen und Literatur

2

https://www.iqtig.org/das-iqtig/, Zugriff 20.8.2017

5

The Economist, EIU, „Value-based Healthcare in Germany,“ report 2015, http://www.eiuperspectives.economist.com/sites/default/files/Value-based%20Healthcare%20in%20Germany_0.pdf

7

The Economist, EIU, „Value-based Healthcare in Germany,“ Report 2015.

12

The Economist, EIU, „Value-based Healthcare in Germany,“ report 2015

13

The Economist, EIU, „Value-based Healthcare in Germany,“ report 2015; Seite 13,; http://www.eiuperspectives.economist.com/sites/default/files/Value-based%20Healthcare%20in%20Germany_0.pdf

14

Michael E. Porter, Clemens Guth; Chancen für das deutsche Gesundheitssystem: Von Partikularinteressen zu mehr Patientennutzen, 2012, S. 3

15

The Economist, EIU, „Value-based Healthcare in Germany,“ report 2015, Seite 13

16

The Economist, EIU, Policy Paper II, Systems, human resources and payments, 2016