Sténose aortique à bas débit  et bas gradient

Rappel des recommandations
de prise en charge

La sténose aortique à bas débit et bas gradient est définie par1 :

  • Un Volume d’Ejection Systolique Indexé (VESi) ≤ 35 mL/m2.
  • Une Surface Valvulaire Aortique (SVAo) ≤ 1,0 cm2.
  • Un Gradient non élevé < 40 mmHg.

 

Jusqu'à 30 % des cas de sténose aortique sont à bas débit et bas gradient, avec la répartition suivante2 :

•Un Stroke Volume indexé (SVi) ≤ 35 mL/m2.
•Une Surface Valvulaire Aortique (SVA) ≤ 1,0 cm.
•Un Gradient non élevé < 40 mmHg).

-                Sténose aortique à bas débit et bas gradient avec FEVG préservée (≥ 50%) 3 :

  • 10 à 25 % des cas de sténose aortique sévère.
  • Plus fréquente chez les femmes, les personnes âgées et chez les patients hypertendus.

-                 Sténose aortique à bas débit et bas gradient avec FEVG altérée (< 50%) 3 :

  • 5-10 % des cas de sténose aortique sévère.
  • Plus fréquente chez les patients atteints de coronaropathie.
stat 30 percent fr

En savoir plus sur le diagnostic de la sténose aortique sévère à bas DÉBIT et bas gradient.
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LES PIÈGES DE L'ÉVALUATION DE LA SÉVÉRITÉ

Diagnostic de la sténose aortique

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Relatifs au Patient
  • Anatomie et morphologie.
  • État général : postopératoire, maladie aigüe, troubles thoraciques, BPCO, etc.
  • Physiologie : fréquence et rythme cardiaques.
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Relatifs à l’acquisition
des images
  • Confusion avec une régurgitation mitrale.
  • Pièges : vitesse maximale et gradient moyen

- Erreur d'estimation de la vitesse maximale en raison de la non-utilisation de toutes les fenêtres échographiques (angle d'interception non parallèle).

- Sur- ou sous-estimation si le Doppler spectral n'est pas tracé de manière appropriée.

Decorative element
Relatifs à l’acquisition
des images
  • Pièges : SVAo par acquisition de l'équation de continuité

- Sous-estimation de la SVAo si l'ITV ou la vitesse la plus élevée n'est pas enregistrée.

- Difficulté à mesurer le diamètre de la chambre de chasse, par exemple en cas de calcification importante ou d’anatomie particulière ode la chambre de chasses du ventricule gauche.

- Échantillonnage imprécis du Doppler pulsé - conduisant à une sur- ou sous-estimation.

- Obstruction sous-aortique entraînant une difficulté à mesurer la chambre de chasse ou l’ITV.

- Si le patient n'est pas en rythme sinusal : 8-10 battements de qualité sont nécessaires si possible.

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Relatifs à la méthode d'évaluation
  • La plupart des paramètres sont dépendants du débit et de la charge.
  • L’index de perméabilité (IP ou DVI) est la mesure de la sévérité de la sténose la moins dépendante du débit.
  • L’échographie de stress à la dobutamine à faible dose peut être nécessaire pour évaluer la réserve contractile.
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Relatifs à l'analyse et l'interprétation
  • Erreur inter- et intra-opérateur
  • Courbe d'apprentissage
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ÉvITER LES PIÈGES
Pour plus de détails sur l'acquisition d'images et des techniques supplémentaires sur la façon d'éviter les pièges de l'évaluation de la sévérité dans le diagnostic de la sténose aortique sévère à bas gradient et à bas débit :
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Évaluation de la vitesse maximale et du gradient moyen

L'utilisation de plusieurs fenêtres est impérative pour éviter une mauvaise évaluation de la sévérité de la sténose aortique

 
 
 
  • En fenêtre apicale, la Vmax est sous-estimée chez 61% des patients4.
  • La négligence des fenêtres d'imagerie non apicales peut entrainer une classification erronée (sous-estimation) de la sévérité de la sténose aortique chez 23 % des patients4. 
ApicalE
Apical echo sheet showing data related to heart function
Parasternale droite
Right parasternal echo sheet showing a graph of heart function data
fenêtre #1 : ApicalE                                                                
Healthcare professional performing an apical assessment on a patient
FENÊTRE #2 : Encoche supra-sternale                    
Healthcare professional conducting a supra sternal notch assessment on a patient
FENÊTRE #3 : Bord parasternal droit                        
Healthcare professional performing a right sternal border assessment
FENÊTRE #4 : Claviculaire droite (plus rare)
Healthcare professional performing a right clavicular assessment

La sténose aortique  tout est dans  le timing

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RECOMMANDATIONS
ESC/EACTS 2021

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*

BPCO = BronchoPneumopathie Chronique Obstructive

ITV = Intégrale Temps-Vitesse

DVI = Index de Vélocité Doppler

FEVG = Fraction d’Ejection Ventriculaire Gauche

1

Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, Prendergast BD, Sádaba JR, Tribouilloy C, Wojakowski W; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Feb 18;: PMID: 34453165.

2

Awtry E, Davidoff R. Low-flow/Low-Gradient Aortic Stenosis. Circulation. 2011 Dec 6;124(23):e739-41. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.075853. PMID: 22144636.

3

Pibarot P, Dumesnil JG. Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis with Normal and Depressed Left Ventricular Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2012 Nov 6;60(19):1845-53. doi: 10.1016/j.jacc.2012.06.051. Epub 2012 Oct 10. PMID: 23062546.

4

Thaden JJ, Nkomo VT, Lee KJ, Oh JK. Doppler Imaging in Aortic Stenosis: The Importance of the Nonapical Imaging Windows to Determine Severity in a Contemporary Cohort. J Am Soc Echocardiogr. 2015 Jul;28(7):780-5. doi: 10.1016/j.echo.2015.02.016. Epub 2015 Apr 6. PMID: 25857547.Otto CM, et al. Circulation. 2021;143:e35-e71