Aortenklappenstenose bei bikuspiden Klappen erkennen und behandeln Transkatheterklappenersatz (TAVI)

Interview mit Dr. Won-Keun Kim

Die interventionelle Therapie von Patientinnen und Patienten mit Aortenstenose bei bikuspider Aortenklappe ist im klinischen Alltag eine Herausforderung. Schon die Diagnose bedarf der sorgfältigen Analyse mittels Ultraschall und Computertomografie, erklärt Dr. Won-Keun Kim, leitender Oberarzt interventionelle Herzklappentherapie an der Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim. Transkatheterklappen mit einer expliziten Zulassung für dieses Krankheitsbild gab es bislang auch nicht. Seit Kurzem kann nun die Evolut R / PRO^TM-Klappe offiziell zur Behandlung von Patientinnen und Patienten mit einer Stenose bei biskuspider Aortenklappen-Anatomie eingesetzt werden.

Was sind die besonderen Herausforderungen bei der Therapie von Patientinnen und Patienten mit bikuspider Aortenklappenstenose mittels TAVI?

Dr. Won-Keun Kim: Die wichtigste Herausforderung ist zunächst einmal, eine bikuspide Aortenklappen überhaupt zu erkennen. Es ist auch keinesfalls so, dass bikuspide Klappen nur bei jüngeren Patienten vorhanden sind. Bei älteren Patienten im TAVI-Kollektiv gibt es eine ganze Reihe Patienten mit bikuspiden Klappen. Neben einer Ultraschall-Untersuchung müssen deshalb die richtigen Bildsequenzen aus der Computertomografie betrachtet werden, um die korrekte Diagnose stellen zu können.

Wie häufig kommen bikuspide Klappen bei Patienten mit Aortenstenose vor?

Kim: Im westlichen TAVI-Kollektiv muss ungefähr mit bis zu zehn Prozent bikuspider Klappen gerechnet werden. Da zunehmend auch jüngere Patienten mit einer TAVI versorgt werden, kann der Anteil steigen. Aber zum Kern Ihrer Eingangsfrage, den Herausforderungen beim interventionellen Aortenklappenersatz bei bikuspider Klappenanatomie: Beim Sizing, also bei der Auswahl der richtigen Klappengröße, muss besonders sorgfältig vorgegangen werden. Das kann herausfordernd sein. Es gibt da verschiedene Ansätze. Normalerweise, also bei trikuspiden Aortenklappenstenosen, macht man ein annuläres Sizing, das heißt, die Fläche oder der Perimeter vom Aortenannulus wird gemessen. Dies wird als Grundlage für die Auswahl der Klappengröße herangezogen. Bei bikuspiden Klappen gibt es häufig allerdings eine vulkanartige Form. Dabei liegt die engste Stelle einige Millimeter oberhalb des Klappenringes. Einige TAVI-Spezialisten sind deshalb dazu übergegangen, diese engste Stelle zu messen und wählen entsprechend eine kleinere Klappengröße. In letzter Instanz ist noch nicht entschieden, was besser ist. Es gibt einige Publikationen, die zeigen, dass der Ansatz, nur den Klappenring auszumessen, in den meisten Fällen ausreichend ist und zu guten Ergebnissen führt.*

Warum ist das korrekte Sizing bei bikuspider Aortenklappen-Anatomie besonders wichtig?

Kim: Bei der richtigen Klappenauswahl spielt die Angst vor einer Ruptur hinein, wenn die Klappe zu groß gewählt wird. Deshalb gibt es bei der Vulkanform die Überlegung, bevorzugt die engste Stelle zu messen, um dann eine kleinere Klappengröße zu implantieren. Man vermutet auch ein erhöhtes Risiko der Anulusruptur bei Patienten mit bikuspiden Klappen aufgrund von unterschiedlichen Gewebeeigenschaften. Hinzu kommt auch die Befürchtung einer beeinträchtigten Hämodynamik, wenn sich die Klappe nicht gut entfaltet, was sich wiederum auf die Langzeithaltbarkeit der Transkatheterklappe auswirken könnte. Auf der anderen Seite besteht bei zu kleiner Klappengröße die Gefahr, dass diese embolisiert oder undicht wird, zudem könnte ein Prothesen-Mismatch auftreten.

WO LIEGEN DIE UNTERSCHIEDE EINER TAVI BEI PATIENTEN MIT BIKUSPIDER ANATOMIE IM VERGLEICH ZU PATIENTEN MIT „NORMALER“, TRIKUPIDER ANATOMIE?

Kim: Eine TAVI bei der bikuspiden Klappe ist deutlich schwieriger als bei einer normalen, trikuspiden Anatomie. Das hängt vor allem damit zusammen, dass die Aortenwurzelgeometrie verändert ist: bikuspide Klappen sind nicht symmetrisch aufgebaut. Darüber hinaus zeigen Patienten häufig Begleiterkrankungen an der Aorta, wie z. B. Aneurysmata im Bereich der thorakalen Aorta, eventuell eine horizontal verlaufende Aorta und sehr häufig auch gewundene Gefäße. Das erschwert es, die Klappe richtig zu platzieren. Die Wiedereinholbarkeit und die Repositionierbarkeit einer TAVI-Klappe ist da natürlich besonders hilfreich, um eine präzise Position erzielen zu können.

Gibt es eigentlich vergleichende Daten, die die Eigenschaften intraannulärer und supraannulärer Klappenkonstruktionen bei bikuspiden TAVI-Prothesen gegenüberstellen?

Kim: Einen solchen Vergleich gibt es bisher nicht bzw. wäre mir das nicht bewusst. Es gibt einige Vergleiche wie zum Beispiel die Ein-Jahres-Daten aus der CHOICE-Studie, in der die intraannuläre Sapien-XT-Klappe mit der supraannulären CoreValve-Klappe verglichen wurde. Hier zeigte sich tatsächlich, dass trotz vermehrter Lecks in der CoreValve-Gruppe die Mortalität numerisch geringer ist. Eine Erklärung hierfür könnte die bessere Hämodynamik bei supraannulären Klappen sein. Ein weiterer Aspekt ist, dass bei Klappen mit intraannulärer Aufhängung häufiger Klappenthrombosen auftreten. Wie das genau miteinander verknüpft ist, muss noch geklärt werden.

Die Evolut-Pro-Klappe hat kürzlich die Zulassung zur Behandlung von Patientinnen und Patienten mit biskuspider Aortenklappe erhalten. Sie ist damit zur Zeit die einzige TAVI-Klappe mit dieser speziellen Zulassung. Was bedeutet das aus Ihrer Sicht für den klinischen Alltag?

Kim: Es ist zu begrüßen, dass die Evolut™ R/PRO nun für diese Indikation zugelassen wurde – dies gibt uns bei der Behandlung von Patienten mit einer bikuspiden Klappe eine gewisse Sicherheit bei der Klappenauswahl. Darüber hinaus ist noch die Lotus-Prothese für bikuspide Klappen nicht kontraindiziert, in deren Zulassungsstudie war Bikuspidie kein Ausschlusskriterium. Alle anderen TAVI-Klappen haben formal entweder eine Kontraindikation oder sind nur unter ganz bestimmten Bedingungen zugelassen. Vor diesem Hintergrund wird es sicherlich interessant, ob sich dieser Aspekt auf die Klappenwahl auswirken wird. Sofern ein ähnliches Ergebnis zu erwarten ist, könnte es schon sein, dass eine Prothese mit Zulassung bevorzugt wird. Dennoch müssen in letzter Instanz die individuellen Patientinnen und Patienten im Fokus der Therapieentscheidung stehen und vor diesem Hintergrund entschieden werden, welcher Klappentyp im individuellen Fall die ideale Lösung darstellt.

*Kim W-K et al., EuroIntervention 2019; 15: e231 – e238: https://dx.doi.org/10.4244/EIJ-D-19-00236

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