Verschiedene Klappen-Modelle für unterschiedliche Anatomien? Transkatheterklappenersatz (TAVI)

Interview mit Prof. Dr. Jan-Malte Sinning

Die Anatomien bei Patienten mit Aortenstenosen sind sehr variabel. Prof. Jan-Malte Sinning, Chefarzt der Kardiologie im Vinzenz-Hospital Köln, erklärt im Interview, wie wichtig es ist, eine breitere Palette an Transkatheter-Aortenklappen mit geeigneten hämodynamischen Eigenschaften zur Verfügung zu haben. Von besonderer Relevanz ist in diesem Zusammenhang die Hämodynamik bei jüngeren TAVI-Patienten.

Herr Prof. Sinning, die Anatomien bei Patienten mit Aortenstenosen sind sehr variabel. Wie hilfreich wäre es da, eine breite Palette an Transkatheter-Aortenklappen mit geeigneten hämodynamischen Eigenschaften zur Verfügung zu haben?

Prof. Dr. Jan-Malte Sinning

Prof. Dr. Jan-Malte Sinning

Prof. Jan-Malte Sinning: Das ist tatsächlich eine Debatte, die wir führen: Wie viele Klappenmodelle brauche ich, um meine Patienten bestmöglich zu behandeln? Häufig wird in diesem Zusammenhang auch von maßgeschneiderter oder individualisierter Therapie gesprochen. Aus meiner Sicht sind wir mit den beiden Klappenmodellen* für Transkatheterinterventionen (TAVI), für die uns eine weitreichende wissenschaftliche Datenlage zur Verfügung steht, optimal aufgestellt. Gerade bei Patienten mit einer stark verkalkten Anatomie, sehr engen Aortenwurzel, mit kleiner Anatomie oder auch bikuspider Klappe ist der Einsatz der EvolutTM PRO-Klappe häufig zu bevorzugen: aufgrund der selbstexpandierenden Eigenschaften des Klappengerüstes aus Nitinol kann sie schonend freigesetzt werden und ist repositionierbar, was gerade bei schwierigen anatomischen Verhältnissen ein großer Vorteil ist.

Selbst bei nicht so freundlichen Anatomien passt sich das Stentgerüst dem Einflusstrakt an. Dabei bleibt die Klappenebene, die ja konstruktionsbedingt etwa 1 Zentimeter oberhalb des Einflusstraktes liegt, weiterhin rund. Das ist hinsichtlich der hämodynamischen Eigenschaften ein Vorteil. Bei einer sehr jungen Patientin oder einem sehr jungen Patienten, die/der möglicherweise noch eine schwere koronare Herzerkrankung hat, vielleicht schon Stents bekommen hat, muss ich mir überlegen, ob ich mit einer intraanulären Klappe nicht besser fahre, um mir beispielsweise den Zugang zu den Koronarien offen zu halten. Aber das geht nur unter Inkaufnahme eines etwas höheren Gradienten und möglicherweise eingeschränkter hämodynamischer Eigenschaften im Langzeitverlauf.

Evolut™ PRO Familie

Die Evolut™ PRO Familie

Unterscheiden sich denn die beiden Klappenplattformen Evolut und Sapien hinsichtlich ihrer hämodynamischen Eigenschaften?

Sinning: Es gibt bisher kaum vergleichende Studien, daher ist es wichtig die Langzeitstudien beider Klappen zu verfolgen. In der PARTNER-2-Studie zum Beispiel mit der Sapien-XT-Klappe, dem Vorgängermodell der aktuell verwendeten Sapien-3-Klappe, gab es Signale hinsichtlich vermehrter Reinterventionen im Vergleich zum chirurgischen Vergleichsarm. Häufigere Reinterventionen im Vergleich zum chirurgischen Arm haben wir auch in der CoreValveTM-High-Risk-Studie gesehen. Endokarditiden waren bei beiden Klappentypen aber ähnlich häufig wie nach chirurgischem Klappenersatz. Bei der CoreValveTM scheint aber die Thromboserate niedriger zu sein als bei der Sapien-Prothese. Das könnte mit den unterschiedlichen Flussprofilen beider Klappen, zum Beispiel Verwirbelungen im Bereich der Aortenwurzel, zusammenhängen. Diese sind bei einer supra-anulären anders als bei einer intra-anulären Klappe. Das lässt sich aus Untersuchungen mit so genannten Pulsduplikatoren und Hochgeschwindigkeitskamera-Untersuchungen, die unter Laborbedingungen Flusseigenschaften simulieren, ableiten. Eine intra-anuläre Klappe zeigt unter diesen Bedingungen an bestimmten Stellen der Aortenwurzel einen langsameren Blutfluss, was eine Thrombosierung der Klappe begünstigt. Diese Beobachtungen zeigen uns, wie wichtig es ist, in Studien und Registern Langzeitdaten zu Klappenhaltbarkeit und Hämodynamik zu generieren.

Welche Relevanz hat die Hämodynamik bei jungen Patienten denn überhaupt – auch hinsichtlich der Haltbarkeit?

Patienten Prothesen Mismatch

Sinning: Das ist ein Thema, das wir im Alltag häufig mit den herzchirurgischen Kollegen diskutieren. Dies spielt v.a. bei Patienten mit einer sehr kleinen Anatomie (häufig Frauen), die einen Aortenklappenersatz benötigen, eine entscheidende Rolle. Kommt nun eine solche Patientin mit einem sehr kleinen Aortenklappenanulus, bei der nur mit Müh und Not eine Klappe chirurgisch eingesetzt werden könnte, sind wir inzwischen eher geneigt eine TAVI-Klappe einzusetzen.

Denn beim chirurgischen Aortenklappenersatz kann davon ausgegangen werden, dass dann meistens ein relevantes Patient Prosthesis Mismatch vorliegen wird. Dieses Vorgehen ist seit einigen Jahren Realität. Junge Niedrigrisiko-Patientinnen und -Patienten profitieren so nach TAVI von einem hämodynamisch besseren Outcome, was wahrscheinlich auch dazu beiträgt, dass die Klappe länger halten wird.

Wie ist denn die Datenlage zur Haltbarkeit von TAVI-Klappen?

Sinning: Eine TAVI-Klappe hält im Vergleich zu einer chirurgischen Aortenklappe in dem beschriebenen Setting länger, soweit zumindest die Theorie, weil sie hämodynamisch nicht so belastet wird. Es gibt für TAVI-Klappen  dazu aber noch keine Langzeitdaten. Der Zeitraum, seitdem TAVI-Klappen im klinischen Alltag eingesetzt werden, ist für Aussagen zur Langzeithaltbarkeit zu kurz. Deshalb ist es eine wichtige Message an alle Anwender, weiter das Deutsche Aortenklappenregister GARY zu unterstützen. In dem Register beobachten wir Kardiologen gemeinsam mit den Herzchirurgen die Verläufe unserer Patienten, um aus diesen Beobachtungen zu lernen. Die Annahmen hinsichtlich der Haltbarkeit sind zurzeit also noch Extrapolationen aus den bereits existierenden Studien- und Registerdaten. Diese lassen allerdings vermuten, dass sich besonders der hämodynamische Vorteil der EvolutTM-Plattform positiv auf die Langzeithaltbarkeit auswirken wird.

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Evolut-Serie und Sapien-Serie