Síndrome
de distrés
respiratorio
agudo (SDRA)

¿Qué causa el SDRA?

El SDRA puede ocurrirle a cualquier persona a cualquier edad, incluidos los niños. A pesar de los avances en cuidados intensivos, el SDRA conlleva una alta tasa de mortalidad de hasta el 43% e, incluso aquellos que sobreviven, tienen una peor calidad de vida con largos períodos de morbilidad y recuperación, lo que lleva al 40%-52% de los pacientes que se informan a una rehospitalización dentro de un año.³

Las afecciones que aumentan los riesgos de SDRA son sepsis, neumonía, enfermedad por coronavirus, lesiones cerebrales traumáticas, insuficiencia orgánica y abuso de alcohol y tabaquismo. Los pacientes a menudo experimentan dificultad respiratoria severa que conduce a un bajo nivel de oxígeno en la sangre (hipoxia), seguido de baja presión arterial, confusión y mareos.^3,4

Tratamiento y gestión del SDRA

El tratamiento para el SDRA se centra principalmente en tratar la causa subyacente, al tiempo que se proporciona oxígeno y fluidoterapia para evitar que los órganos fallen.⁹ Dependiendo del nivel de gravedad, el tratamiento para el SDRA debe variar. Para el SDRA leve, se puede usar oxigenoterapia a través de una máscara o cánulas nasales de alto flujo; sin embargo, la ventilación mecánica e incluso la Oxigenación por Membrana ExtraCorpórea (ECMO) pueden ser necesarias para los pacientes clasificados con SDRA moderada y grave.¹⁰

Los criterios de Berlín para SDRA tienen tres niveles de gravedad: leve, moderada y grave:¹¹

• 200 mm Hg < PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mm Hg con PEEP o CPAP ≥ 5 cm H₂O (SDRA leve);
• 100 mm Hg < PaO₂/FiO₂ ≤ 200 mm Hg con PEEP ≥ 5 cm H₂O (SDRA moderada);
• PaO₂ /FiO₂ ≤ 100 mm Hg con PEEP ≥ 5 cm H₂O (SDRA grave).
• Cuando la PaO₂ no está disponible, una relación SpO₂ / FiO₂ ≤ 315 sugiere SDRA.

Las estrategias de ventilación mecánica que utilizan presiones inspiratorias (Presión meseta o plateau) bajas en las vías respiratorias y Volúmenes Corrientes (V_T) bajos son las dos variables más importantes que pueden mejorar la supervivencia de los pacientes en ventilación mecánica. El estándar de práctica moderno sugiere el inicio de la oxigenoterapia con volúmenes corrientes bajos de 6 ml por kg, en lugar de comenzar con volúmenes corrientes tradicionales de 10 a 15 ml por kg.⁸Además, para mantener la oxigenación, los valores más altos de PEEP (12 cm H₂O o más) se asocian con una disminución de la mortalidad en comparación con valores más bajos de 5 a 12 cm H₂O.⁸

De acuerdo con el análisis de mediación multinivel para analizar datos individuales de 3562 pacientes con SDRA, entre las variables de ventilación, la presión de conducción (ΔP) se correlacionó fuertemente con la supervivencia (Amato et al).  Los cambios individuales en los volúmenes corrientes V_T o PEEP después de la aleatorización no se asociaron de forma independiente con la supervivencia; se asociaron solo si estaban entre los cambios que condujeron a reducciones en ΔP.

Además, a pesar de que los estudios han demostrado que un menor volumen corriente da como resultado una disminución de la mortalidad y aumenta el número de días sin uso del ventilador.  Sin embargo, siempre es aconsejable no generalizar este enfoque como la práctica estándar de atención, ya que a veces puede causar acidosis respiratoria y disminuir la oxigenación arterial; un enfoque individualizado para el manejo del paciente con SDRA, donde la oxigenación, el CO₂, la presión impulsora y los objetivos hemodinámicos se ajustan regularmente al lado de la cama puede ser el mejor enfoque. (Pelose 2021 https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-021-03686-3)

Finalmente y no menos importante, la terapia conservadora de fluidos (titulado a presiones centrales más bajas) y la posición de prono (mínimo 12 horas al día) son tratamientos complementarios recomendados.⁸

Covid-19 y SDRA

El SDRA se desarrolla dentro del 42% de los pacientes diagnosticados con neumonía COVID-19. La frecuencia respiratoria y la SpO₂ son dos indicadores para detectar la aparición temprana del SDRA. Un paciente cuyos niveles caen dentro de las siguientes tasas puede haber progresado gravemente con la enfermedad COVID-19 y el SDRA: frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min; SpO2 ≤ 92%; y PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mm Hg.¹³

Cuando el COVID-19 entra al cuerpo, a menudo se adhiere a las células en las vías respiratorias superiores, y el 42% de las veces, el virus pasa más allá de las vías respiratorias superiores y termina en los pulmones, causando daño vascular y alveolar. Puede esperar que el COVID-19 SDRA se establezca en aproximadamente 8 días después del inicio de los síntomas iniciales de COVID-19. (https://www.yalemedicine.org/conditions/ SDRA)

Para el COVID-19 SDRA, las tasas de mortalidad para pacientes en entornos de cuidados intensivos varían entre el 26-61%, mientras que los pacientes que recibieron ventilación mecánica varían de 65.7% - 94%. La estrategia de ventilación para tratar la SDRA COVID-19 es esencial para la asistencia respiratoria. Sin embargo, los siguientes puntos son elementos clave^:13

• utilizar oxígeno por cánulas nasales para lograr SpO2 > 92%;
• el uso de oxígeno nasal de alto flujo es controvertido y depende en gran medida de la ubicación del tratamiento;
• La ventilación no invasiva puede ser beneficiosa (ensayo RECOVERY-RS)
• La ventilación en posición prono en respiración espontánea parece ser beneficiosa para mejorar la oxigenación
• Una vez ventilada mecánicamente, la ventilación prona es beneficiosa y tiene un beneficio en la mortalidad cuando se aplica durante >12 horas al día,
• y considerar la oxigenación por membrana extracorpórea para el rescate.