Wie problematisch ist eine Koronarintervention nach TAVI?

Interview mit Prof. Dr. Stephan Kische

Eine perkutane Koronarintervention im Anschluss einer TAVI-Prozedur kommt zwar nicht übermäßig häufig vor, aber perspektivisch werden sich Kardiologen mit diesem  Szenario häufiger auseinandersetzen müssen, da zunehmend Low-Risk-Patienten mit einer längeren Lebensperspektive mit einer interventionellen Aortenklappe versorgt werden. Prof. Dr. Stephan Kische, kardiologischer Chefarzt am Berliner Vivantes Klinikum im Friedrichshain, erklärt im Interview welche strategischen und prozeduralen Besonderheiten deshalb bei einer TAVI beachtet werden sollten.
Prof. Dr. Stephan Kische

Wie hoch ist die tatsächliche Inzidenz für eine Koronarintervention nach TAVI?

Prof. Stephan Kische: Die Häufigkeit für Koronarinterventionen nach TAVI ist abhängig vom behandelten Patientenkollektiv. Betrachten wir die „klassischen“ Patienten im mittleren und hohen Risikobereich, so liegt die Inzidenz einer begleitenden koronaren Herzkrankheit zwischen 40 bis 80 %. Nicht in allen Fällen ist eine präemptive Versorgung dieser Läsionen individuell sinnvoll bzw. indiziert. Aus Studien und Registerdaten wissen wir aber, dass 2 bis 6 % dieser Patienten innerhalb von 2 Jahren nach TAVI interventionell an den Koronargefäßen versorgt werden. Diese Zahlen variieren in den Zentren teilweise erheblich, u.a. in Abhängigkeit von der Indikationsstellung zur Koronarangiographie und PCI, einer systematischen Nachsorge und den klinischen Charakteristika der behandelten Patienten. 

Bei welchen Patienten muss denn besonders mit einer PCI nach TAVI gerechnet werden – auch hinsichtlich des Lebenszeitrisikos zum Beispiel bei Low-Risk-Patienten?

Prof. Stephan Kische: Wir sehen keinen eindeutigen linearen Zusammenhang zwischen der Ausprägung einer begleitenden KHK und dem Risiko eines interventionellen Zweiteingriffs an den Koronarien. Die Mehrzahl der Patienten mit begleitender KHK, die im Vorfeld mittels PCI versorgt wurden, sind nach TAVI längerfristig beschwerdearm oder -frei. Eine besondere Situation ergibt sich jedoch bei Patienten im niedrigen Risikobereich, welche zum Zeitpunkt der TAVI in geringerem Maße (ca. 20 %) von einer KHK betroffen sind. Bei diesen Patienten wird es zunehmend wichtig, das individuelle Lebenszeitrisiko für koronare Zweiteingriffe in die TAVI-Strategie zu implementieren. Längerfristige Beobachtungen innerhalb der kürzlich abgeschlossenen Low-Risk-Studien werden helfen, diese nicht triviale Frage genauer zu beantworten.

Eine besondere Situation ergibt sich jedoch bei Patienten im niedrigen Risikobereich, welche zum Zeitpunkt der TAVI in geringerem Maße (ca. 20 %) von einer KHK betroffen sind. Bei diesen Patienten wird es zunehmend wichtig, das individuelle Lebenszeitrisiko für koronare Zweiteingriffe in die TAVI-Strategie zu implementieren.

Prof. Dr. Stephan Kische

Im Hinblick auf die Behandlung von Low-Risk-Patienten mittels TAVI: Wie ist Ihre Herangehensweise im Hinblick auf die Auswahl der Klappenprothese?

Prof. Stephan Kische: Es gibt gegenwärtig kein ideales System, das sämtliche technische Aspekte, Sicherheitsmerkmale oder anatomischen Gegebenheiten vollständig berücksichtigen kann. Daneben spielt die Präferenz der Implanteure und deren Erfahrung mit den verfügbaren Systemen eine wichtige Rolle. Entscheidend ist aus meiner Sicht, dass wir die intrinsischen Vor- und Nachteile der verfügbaren Devices - insbesondere unserer „work-horses“ - kennen und damit bedarfsgerecht für den Patienten agieren. Neben Aspekten wie prozedurale Sicherheit, Schrittmacher-Rate und langfristiger Haltbarkeit spielt auch die Sicherstellung eines zukünftigen Koronarzugangs eine wichtige Rolle. Betrachtet man den letzten Punkt isoliert, ist z.B. die Auswahl einer intraanulär implantierbaren Klappe mit kurzem Stentrahmen eine intuitiv valide Option. Andererseits ist die Repositionierbarkeit und die adaptive, atraumatische Verankerung der supraanulären CoreValve Evolut ™ von großer praktischer Bedeutung im klinischen Alltag. Durch angepasste Implantationsstrategien gelingt es zudem, etwaige Nachteile selbstexpandierbarer Systeme, wie etwa höhere Schrittmacherraten und einen ungünstigeren Koronarzugang, teilweise oder ganz auszugleichen.
Evolut<sup>TM</sup> PRO Plus Familie

Wie können die Implantationsschritte im Hinblick auf eine PCI nach TAVI angepasst und/oder verändert werden?

Prof. Stephan Kische: Zunächst sollte bei Patienten mit KHK und Aortenklappenstenose leitliniengerecht geprüft werden, inwieweit eine operative oder interventionelle Therapie angeboten werden kann. Fällt die Entscheidung auf TAVI, ist eine detaillierte Analyse der bildgebenden Befunde erforderlich, um eine geeignete Behandlungsstrategie festzulegen. Diese Überlegungen beinhalten dann sowohl die - gegebenenfalls sequenzielle - Versorgung signifikanter Koronarläsionen als auch die Wahl des TAVI-Systems. Fällt die Entscheidung auf die Implantation einer Evolut™, ist die Auswahl einer geeigneten Klappengröße essenziell. Dies geschieht unter Kenntnis verschiedener anatomischer Parameter wie Kalkdistribution, Anulusgröße, Koronarabstand sowie Beschaffenheit des Koronarsinus. Mit Hinblick auf die Möglichkeit einer späteren PCI stellen insbesondere das Ausmaß des Oversizing und die Implantationstiefe im linksventrikulären Ausflusstrakt wichtige Prädiktoren für den Koronarzugang dar. In diesem Zusammenhang gibt es aktuell Bemühungen, modifizierte Implantationstechniken für eine weitergehende Optimierung der langfristigen TAVI-Ergebnisse zu etablieren.

Worum handelt es sich?

Prof. Stephan Kische: Zum einen handelt es sich um das so genannte „Commissural Alignment“, folglich das rotationsgerechte Implantieren der Evolut™ Klappe, zum anderen um den „Cusp Overlap View“, einen individuell berechneten fluoroskopischen Blickwinkel, unter dem die Klappe implantiert wird. Diese zwei Techniken haben mehrere Vorteile, gerade mit Hinblick auf das Problem des Koronarzugangs. Die „Cusp-Overlap“-Technik ermöglicht mir eine sehr gute Kontrolle über die avisierte Implantationshöhe, die entscheidend ist für das funktionelle Ergebnis, die Schrittmacherrate und den späteren Koronarzugang. Das „Commissural Alignment“ hingegen zielt auf die optimale Orientierung der so genannten „Neo-Kommissuren“ im Verhältnis zur nativen Aortenklappe und den Koronarostien ab. Eine rotationsgerechte Ausrichtung der TAVI-Klappe versetzt mich dann in die Lage, im Bedarfsfall ohne größere Probleme an die Koronarien zu gelangen. Aus meiner Sicht befähigt uns die konsequente Fusion dieser beiden Techniken, Low-Risk-Patienten mit dem Evolut™-System zu adressieren.