Geringeres Patienten-Prothesen-Mismatch bei TAVI-Klappe mit supraannulärem Design

Interview mit PD Dr. Tobias Zeus

Patientinnen und Patienten mit behandlungswürdiger Aortenklappenstenose und niedrigem Operationsrisiko sind im Durchschnitt etwas jünger als jene aus den Kollektiven mit hohem und sehr hohem Operationsrisiko, erklärt PD Dr. Tobias Zeus, Leitender Arzt Strukturelle Herzerkrankungen am Universitätsklinikum Düsseldorf. So spielt dann bei den Patientinnen und Patienten mit niedrigem Risiko die Haltbarkeit einer TAVI-Klappe über einen langen Zeitraum eine wichtige Rolle. Ein supraannuläres Klappendesign könnte da im Vergleich zu Klappen mit intraannulärer Aufhängung mit nachhaltigen Vorteilen verbunden sein.

Wann wird von einem niedrigen Operationsrisiko bei Patientinnen und Patienten mit behandlungswürdiger Aortenklappenstenose ausgegangen?

Mit der Evolut-Low-Risk-Studie¹ und der PARTNER-3-Studie² wurden 2019 zwei große Studien publiziert, die den interventionellen dem chirurgischen Aortenklappenersatz bei einem Studienkollektiv mit niedrigem Operationsrisiko gegenüberstellen. Was sind zusammengefasst die Ergebnisse der Studien und worin unterscheiden sie sich?

PD Dr. Tobias Zeus: Hinsichtlich der Studienpopulationen sind sowohl die Evolut-Low-Risk-Studie als auch die PARTNER-3-Studie ähnlich aufgestellt. Der mittlere STS-Score-Wert lag bei beiden Studien bei 1,9 %. Die Patientinnen und Patienten in der Evolut-Low-Risk-Studie waren im Durchschnitt mit 74 Jahren ein Jahr älter als die in der PARTNER-3-Studie. Ein entscheidender Unterschied zwischen den beiden Studien war die Zahl der Studienteilnehmerinnen und -teilnehmer. In der Evolut-Low-Risk-Studie wurden in etwa 1.500 Patientinnen und Patienten untersucht, in PARTNER 3 waren es mit 1.000 ein Drittel weniger. Im Hinblick auf die Datenqualität, was die Robustheit der statistischen Auswertung angeht, war so ein stärkerer Ansatz für die Evolut-Studie gewählt worden. Außerdem ist hervorzuheben, dass in der PARTNER-3-Studie ausschließlich die Sapien-3-Prothese implantiert wurde. In der Evolut-Studie wurden auf Grund der Zeitachse der Devicezulassung durch die zuständigen Behörden sowohl die CoreValve- als auch die Evolut^TM R- und die Evolut^TM PRO-Klappentypen eingesetzt. Auch wenn dies eine spekulative Aussage darstellt, so ist doch davon auszugehen, dass die Ergebnisse bei einem ausschließlichen Einsatz der Letztgenerationsklappe (Evolut Pro) noch besser ausgefallen wären. Was die Studien darüber hinaus besonders unterscheidet, waren die gewählten Endpunkte. 

Inwiefern unterscheiden sich die Studienendpunkte?

PD Dr. Tobias Zeus: In der PARTNER-3-Studie war der primäre Endpunkt als eine Kombination aus Tod, Schlaganfall und erneute Krankenhausaufnahme innerhalb des ersten Jahres nach dem Eingriff definiert. In diesem Endpunkt war die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) dem chirurgischen Aortenklappenersatz überlegen. Die Ereignisrate war für die TAVI-Prozedur deutlich niedriger (8,5 vs. 15 %). In der Evolut-Low-Risk-Studie waren zwei harte klinische Kriterien als kombinierter primärer Endpunkt gewählt worden: Tod und schwerwiegender, zu einem funktionellen Defizit führender Schlaganfall in einem doppelt so langen Beobachtungszeitraum von zwei Jahren nach TAVI oder Op. In der TAVI-Gruppe waren 5,3 % der Patientinnen und Patienten von einem Ereignis des primären Endpunktes betroffen, in der Chirurgie-Gruppe 6,7 %. Damit konnte für das interventionelle Vorgehen die Gleichwertigkeit im Therapieergebnis im Vergleich zum chirurgischen Aortenklappenersatz nachgewiesen werden.

Was sind aus Ihrer Sicht die wichtigsten Unterschiede zwischen den beiden TAVI-Systemen Evolut^TM PRO und Sapien 3?

Welchen Einfluss haben Prothesen-Leckagen auf den weiteren Verlauf?

PD Dr. Tobias Zeus: Eine leichtgradige Undichtigkeit der Klappe macht in den ersten Monaten und Jahren in der Regel keine Probleme. Die Frage ist also: Was macht eine leichtgradige Undichtigkeit im Langzeitverlauf, ist sie relevant? Dazu gibt es bisher nur retrospektive Analysen mit nicht ausreichend langen Beobachtungszeiträumen aus Studien am Hochrisiko-Kollektiv, also mit viel älteren und kränkeren Patienten, wovon wir viele im natürlichen Verlauf in der Nachbeobachtung verlieren. Registerdaten weisen darauf hin, dass möglicherweise eine leichtgradige Aortenklappeninsuffizienz das Ergebnis hinsichtlich Überleben, erneute Krankenhausaufnahmen und weiterer Faktoren negativ beeinflusst. Es gibt aber genauso Analysen, die der leichtgradigen Insuffizienz keine Relevanz zuschreiben. Das heißt, diese Fragestellung ist tatsächlich noch offen.

Welchen Einfluss hat überhaupt die Hämodynamik des TAVI-Systems auch auf das längerfristige Ergebnis der Intervention?

PD Dr. Tobias Zeus: Die Hämodynamik spielt eine wesentliche Rolle. Besonders zwei Aspekte sind hervorzuheben: akut, welche Öffnungsfläche erreichen wir bereits am Tag der Implantation? Da sind mit supraannulären Klappen die Öffnungsflächen größer als mit einer intraannulären Klappe. Wenn wir langfristig beobachten, erhalten wir auch da mit supraannulären Klappen eine größere Öffnungsfläche und weisen eine niedrigere Rate von PPM auf. Aus Studiendaten zum Patientenkollektiv mit moderatem und hohem Operationsrisiko wissen wir bereits, dass wir dadurch einen günstigen Effekt in Bezug auf Klappendegeneration haben. Das ist ein wichtiger Aspekt, der seit zwei oder drei Jahren in den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit rückt. Wir behandeln eben nicht mehr nur alte Patienten, bei denen wir froh sind, wenn wir für sie etwas Lebenszeit gewinnen, sondern Patientinnen und Patienten mit einem moderaten und jetzt auch mit einem niedrigen operativen Risiko, die eine deutlich längere Lebensperspektive haben. Jetzt kommt es darauf an, wie sich die Klappenfunktion sowohl kurzfristig als auch über einen langjährigen Beobachtungszeitraum verhält.